Fantomové cvičení pro osoby s amputací dolních končetin

Amputace je stresující událost, která bude mít fyzické, psychické a sociální důsledky. Ztráta končetiny znamená obrovský dopad nejen pro tělo pacienta a způsob, jakým si toho všímá, ale i vnímání prostředí kolem něj. Většina pacientů s amputací dolních končetin pociťovala fantomové bolesti končetin. Je definována bolestivým pocitem v chybějící končetině. Podle nedávné studie se prevalence fantomové bolesti končetin pohybuje od 45 % do 85 %. Bez ohledu na důvod amputace se fantomová bolest končetin ve většině případů časem zmenšuje. U asi 5-10 % amputovaných však silná bolest přetrvává několik let. Ovlivňuje pacientovu schopnost sebeobsluhy a osobní nezávislosti, protože je psychicky a fyzicky vysilující. Incidence PLP v nedávných studiích se uvádí přibližně u 42,2-78,8 % amputovaných. Je třeba poznamenat, že fantomová bolest končetin (PLP) se liší od bolesti v pahýlu zvané reziduální bolest končetiny (RLP), která je způsobena kožními komplikacemi, vaskulárním kompromisem, nevhodným hojením, bolestivými neuromy, nadbytkem měkkých tkání a nepravidelností kostí.

Přesný mechanismus fantomové bolesti končetin však není znám, ale pokrok ve fyziologii bolesti naznačuje, že se účastní více mechanismů včetně periferních, spinálních a supraspinálních mechanismů. První změny se mohou odehrát na periferii, kde jsou nervová zakončení senzibilizována předamputační bolestí a transekcí nervu. Složitost fantomových jevů a souvislost mezi katastrofální a fantomovou bolestí končetin však ukazuje, že supraspinální změny hrají významnou roli ve fantomové bolesti. Je pravděpodobné, že relativní příspěvky těchto mechanismů se u jednotlivých pacientů po amputaci liší a že se mohou u jednotlivého pacienta v průběhu času měnit.

Bylo vidět, že fantomová bolest končetin je typicky zažívána v oblastech s velkým kortikálním zastoupením, jako jsou ruce/prsty a nohy/prsty. Bolest je často popisována slovy jako nůž, lepení, píchání, střelba a pálení. Jak PLP, tak RLP mají vysoký výskyt mezi amputovanými. Tyto bolesti jsou neustálou připomínkou okolností a mohou ovlivnit důležité faktory kvality života, jako je spánek, únava a vztahy ohrožující získávání dovedností a kvalitu života. Tedy zasahování do fyzické a psychosociální rehabilitace amputovaného. To by mělo být klinicky zváženo během terapeutických setkání a pacienti po amputaci by měli dostat příslušné informace o těchto potenciálních souvislostech, i když je lékařský tým často zanedbává. Ačkoli se zdá, že QOL u amputovaných je primárně určována poruchou pohyblivosti, bolestí, emoční perturbací, je vidět, že důležitou roli mohou hrát také faktory kontrolované lékařem, jako je načasování amputace, informované rozhodování a podpora po amputaci. Tato data lze efektivně shromažďovat pomocí dotazníku o nedostatku končetin a fantomových končetinách. Během rehabilitačního procesu je k dispozici několik nástrojů, které pomáhají lékařům určit jak motorické schopnosti a pohyblivost u amputovaných, tak i další determinanty kvality života a bolestivých stavů amputovaných. Patří mezi ně testy, které zjišťují motorické schopnosti jako test rovnováhy ve stoje jedné končetiny (test rovnováhy), test koordinace motoru dolních končetin (LEMOCOT) a prediktor mobility amputací bez protézy (AMPnoPRO). AMP je vysoce spolehlivý nástroj a lze jej relativně snadno spravovat za 15 minut nebo méně. Charakteristiky pacientů lze snadno vyhodnotit pomocí „Dotazníku pro nedostatek končetin a fantomových končetin (Dotazník 2008, verze 2)“ a vizuální analogové škály (VAS) pro přítomnost a rozsah PLP. Kvalita života související se zdravím (HRQL) bude měřena pomocí dotazníku SF-36.

Navzdory rostoucímu množství důkazů zůstává fantomová bolest končetin náročným stavem k léčbě. Ve zlepšování léčebných strategií pro tyto pacienty zůstává velký potenciál pro inovace. V současné době je k dispozici více než 25 způsobů léčby PLP, ale žádná není široce akceptována nebo lepší než ostatní. Běžné strategie samoléčby mohou zahrnovat nošení elastických pahýlových ponožek pro minimalizaci objemových změn ve zbytkové končetině, masáž pahýlu, mentální zobrazování fantomové končetiny a fyzické cvičení.

Rehabilitační technikou, která se v posledních letech ukázala jako slibná, je zrcadlová terapie, která spočívá v umístění zrcadla do polohy, která umožňuje pacientovi vidět odraz části těla. zatímco nebolestivá končetina je umístěna před zrcadlem tak, že vytváří odraz, který může pacient vidět, pahýl zůstává za zrcadlem. U pacientů s amputací to vytváří iluzi, že mají dvě neporušené končetiny, a pak je pacient požádán, aby neporušenou končetinou pohyboval v určitých vzorcích. To vytváří iluzi, že bolestivá končetina se může také normálně pohybovat. Mechanismus účinku zrcadlové terapie zůstává nejistý, přičemž výsledek pravděpodobně ovlivní reintegrace motorických a smyslových systémů, obnovený obraz těla a kontrola nad vyhýbáním se strachu. Zrcadlová terapie je však levná, bezpečná a pacient si ji snadno aplikuje sám, ale úroveň důkazů je nedostatečná. Omezením techniky zrcadlového boxu je špatná věrohodnost senzorické zpětné vazby poskytované chybějící končetinou. Účastník může mít vizuální iluzi, že se fantomová končetina pohybuje, ale aparát je hrubý a iluze často není přesvědčivá. Pacienti nemohou samostatně ovládat zrcadlenou končetinu, takže lze modelovat pouze symetrické akce.

Navíc relativně méně prozkoumanou metodou snižování fantomové bolesti končetin jsou Fantomová cvičení (PE). To zahrnovalo představu pohybu fantomové končetiny a pokus o provedení několika pohybů. Neurofyziologická síť aktivovaná při fantomových pohybech končetin je podobná jako u prováděných pohybů neporušených končetin a liší se od fantomové sítě představivosti končetin. Duální schopnost amputovaných provádět a představovat si pohyby své fantomové končetiny a skutečnost, že tyto dva úkoly aktivují odlišné kortikální sítě, jsou důležitými faktory, které je třeba vzít v úvahu při navrhování rehabilitačních programů pro léčbu fantomové bolesti končetin. Jen málo studií naznačuje, že fantomová cvičení mohou být bezpečně použita ke zmírnění fantomových bolestí končetin u pacientů po amputaci dolních a horních končetin.

Důkazy pro klinickou účinnost zrcadlové terapie jsou povzbudivé, ale ještě ne definitivní. Virtuální realita by mohla být náhradou za zrcadlovou terapii, zejména v případě, že osoba trpí oboustrannou amputací, ale i když použití prostředí imerzivní virtuální reality (VR) může mít krátkodobý účinek na PLP pro většinu amputovaných, kteří zažili PLP V rozvojových zemích, jako je Pákistán, zůstávají problémem náklady, navíc kvůli vysoké prevalenci a vysoké intenzitě fantomové bolesti končetin je potřeba najít účinnou, snadno podávanou domácí léčbu pro osoby po amputaci, a tak porovnat účinky zrcadlové terapie s fantomovými cvičeními a bez nich při snižování bolesti a zlepšování QOL a psychologického stavu amputovaných je užitečným vodítkem pro budoucí studie, protože tyto protokoly jsou nákladově efektivní a efektivní.

V pilotním projektu autoři studie zkoumali účinky cvičení fantomových končetin na fantomové bolesti končetin. Studie se zúčastnilo celkem 20 osob po traumatické amputaci. Deset absolvovalo fantomová cvičení a protetický trénink a 10 bylo léčeno rutinním protetickým tréninkem a obecným cvičebním programem. Zjistili, že intenzita bolesti poklesla u všech subjektů po 4 týdnech léčby v obou skupinách. podle skóre vizuální analogové škály na konci 4 týdnů se skupina fantomových cvičení významně lišila od skupiny obecného cvičení. Studie tedy ukázala, že fantomová cvičení mohou být bezpečně použita ke zmírnění fantomových bolestí končetin u pacientů po amputaci dolních a horních končetin.

Tato studie kombinuje efekt zrcadlové terapie s fantomovým cvičením v experimentální skupině. Podobně byla provedena další randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) s cílem vyhodnotit snížení fantomové bolesti a pocitu pomocí kombinovaného tréninku progresivní svalové relaxace, mentálních představ a fantomových cvičení. Tato randomizovaná kontrolovaná prospektivní studie se dvěma paralelními skupinami zahrnovala 51 subjektů s jednostrannou amputací dolní končetiny s fantomovou bolestí končetin. Experimentální skupina prováděla kombinovaný trénink progresivní svalové relaxace, mentálních představ a fantomových cvičení 2x týdně po dobu 4 týdnů, zatímco kontrolní skupina měla stejné množství fyzikální terapie věnované reziduální končetině. Výsledky ukázaly významný pokles v průběhu času ve všech doménách dotazníku pro hodnocení pacientů (jak ve smyslu fantomového pociťování končetin (PLS), tak fantomové bolesti končetin (PLP) a krátké intenzity bolesti v experimentálních skupinách). Závěr tohoto naznačoval, že kombinovaný trénink progresivní svalové relaxace, mentální představy a modifikovaná fantomová cvičení by měla být brána v úvahu jako cenná technika ke snížení fantomové bolesti a pocitu končetin. Vzhledem k tomu, že zrcadlová terapie (MT) byla navržena jako účinná rehabilitační strategie ke zmírnění symptomů bolesti u pacientů po amputaci s fantomovou bolestí končetin (PLP), je v této studii zrcadlová terapie používána jako konvenční léčba spolu s obecným cvičebním programem pro osoby po amputaci.