Klinická studie srovnávající aktivní a pasivní rehabilitaci po poranění flexorových šlach

Do studie bude zařazeno 64 pacientů. Všechny jsou předány na Klinice chirurgie ruky ve Fakultní nemocnici Sahlgrenska. Potenciální pacienti jsou informováni o studii a ti, kteří ji akceptují, podepíší informovaný souhlas před randomizací. Operace se provádí u všech pacientů stejným způsobem. Rehabilitace je zahájena den po operaci nebo první pracovní den, pokud se operace provádí o víkendu. Randomizace byla provedena počítačovým programem a dva různé mobilizační protokoly jsou umístěny v zapečetěných obálkách očíslovaných od 1 do 64. Obálky se používají jedna po druhé v po sobě jdoucím pořadí. Pacienti jsou randomizováni po operaci, ale před zahájením rehabilitace.

Kritéria pro zařazení jsou: primární poranění ve flexor digitorum profundus (FDP) v dig II-V, náprava do 3 dnů po poranění, poranění v zóně I nebo II, věk nad 16 let, schopnost pacienta projít časnou mobilizací a podepsaný informovaný souhlas. Kritéria pro vyloučení jsou: souběžné těžké poranění ruky, jako je zlomenina, poranění kloubu, šlachy extenzoru nebo volární dlahy, defekty měkkých tkání nebo zhmožděniny, bilaterální poranění šlach flexorů, předchozí zhoršená funkce prstu, nejistota dodržování rehabilitačního protokolu nebo chirurg považuje aktivní mobilizaci za nevhodnou z jakéhokoli důvodu. Současné poranění flexor digitorum superficialis (FDS) nebo digitálního nervu je akceptováno a není vylučovacím kritériem. Distální poranění v zóně I obvykle není zahrnuto z důvodu potřeby reinzerce. Všechny šlachy se šijí stejným způsobem stehem od konce ke konci.

Veškeré operace provádějí specialisté na chirurgii ruky nebo zkušení rezidenti chirurgie ruky na klinice. FDP šlacha je reparována čtyřvláknovým jádrovým stehem s 4-0 Ti-cron (nevstřebatelný pletený polyester) a běžícím epitendinózním stehem podle Silfverskiölda s 6-0 Prolene (nevstřebatelný monofilní polypropylen). Jakékoli souběžné poranění šlachy FDS je opraveno podle preferencí chirurga. Jakýkoli digitální nerv je opraven pomocí mikrochirurgických nástrojů a 8-0 nebo 9-0 S&T (neabsorbovatelné polyamidové monofilamentum).

Rehabilitace

1-3 dny po operaci bude pacient randomizován buď k pasivní mobilizaci s gumičkami a aktivním držením nebo k čistě aktivní rehabilitaci na jednotce rehabilitace ruky na naší klinice. Pacienti v obou skupinách jsou pečlivě sledováni ergoterapeutem po dobu 12 týdnů. Další kontrolní schůzky jsou plánovány po 6 a 12 měsících. Pacienti v obou skupinách mohou po 3 měsících vykonávat všechny druhy běžné aktivity a po 4 měsících těžkou manuální práci a trénink v posilovně.

Aktivní mobilizace Program aktivní mobilizace je založen na dvou programech, Belfast (ref) a Billericay (ref). Náš program je kombinací těchto dvou. První den mobilizace (1-3 dny po operaci) se vymění obvazy a pacientovi se zhotoví dorzální dlaha se zápěstím v neutrální poloze a metakarpofalangeálními (MCP) klouby v 60-80 stupních flexe. Kromě dorzální dlahy mezi tréninky se používá další odnímatelná volární dlaha udržující prsty natažené.

Pacient je instruován, aby prsty pasivně ohýbal druhou rukou a poté držel prsty ve flexi a provedl aktivní držení po dobu 3 sekund. Poté jsou prsty aktivně nataženy tak daleko, jak to dlaha dovolí. Tento pohyb se provádí s 5 opakováními, 10krát denně s 1,5 hodinovým odpočinkem mezi sezeními. Každý druhý trénink (tj. každou třetí hodinu) jsou všechny prsty třikrát aktivně ohnuty. Po týdnu se provádí pasivní pohyb s umístěním a držením i skutečný aktivní pohyb s 10 opakováními, 10krát denně s 1,5 hodinovým odpočinkem mezi tréninky. Čtyři týdny po operaci je přidána flexe a extenze zápěstí s 10 opakováními, 4krát denně a trénink kloubu po kloubu pro zraněný prst se 3 opakováními 10krát denně navíc k předchozímu protokolu.

Pasivní mobilizace s place-and-hold Před zahájením mobilizace si pacienti vymění obvaz a novou sádru na předloktí končící na úrovni proximálních interfalangeálních (PIP) kloubů se zápěstím v neutrální poloze a dorzálním blokem přes proximální falangy vytvoření prodlužovacího bloku pro MCP klouby 60-80 stupňů. Ke všem nehtům jsou připevněny gumičky a na sádru je připevněn malý háček pro zavěšení gumiček na vytvoření klidové polohy pro prsty mezi tréninky. Noční dlaha s interfalangeálními klouby v extenzi je také vyrobena, aby chránila prsty a udržovala je v plné extenzi, když pacient spí.

Pacient je instruován, aby jednou rukou pasivně ohýbal prsty druhou rukou a poté držel prsty ve flexi a jemně stiskl, tzv. place-and-hold. Poté jsou prsty aktivně nataženy tak daleko, jak to sádra dovolí. Po dobu čtyř týdnů pacient provádí toto cvičení s 10 opakováními, 10krát denně (7-8 opakování první den) s přestávkou 1,5 hodiny mezi sezeními. Po čtyřech týdnech je sádra odstraněna a nahrazena dlahou chránící zápěstí v neutrální poloze a pacient přidá skutečnou aktivní flexi prstů k předchozímu programu s 10 opakováními 10krát denně. Šest týdnů po operaci je dlaha odstraněna a je zahájena flexe a extenze zápěstí.