RCT pro hodnocení podávání inzulínu při použití systému iPORT

Diabetes 1. typu je nejčastějším chronickým dětským autoimunitním onemocněním s rostoucí incidencí v posledních letech po celém světě a v Izraeli Management zahrnuje vícenásobné denní měření glukózy v kapilárách píchnutím do prstu nebo měření intersticiálního cukru pomocí senzorů a subkutánní podávání inzulínu před každým jídlo injekcí nebo inzulínovou pumpou. Cíle léčby zahrnují několik parametrů; udržování hladin glukózy v cílovém rozmezí déle než 70 % času, méně než 1 % hypoglykemických epizod a udržování HbA1c pod 7,5 %. V dětské populaci jsou navíc velmi důležité parametry růstu a kvalita života. Studie publikované po celém světě v posledním desetiletí naznačují, že pouze 37 % diabetické populace dosáhne cíle kontroly glykémie s cílem dosáhnout glykovaného hemoglobinu (HbA1c) pod 7,5 %, ve všech navrhovaných režimech. Jednou z hlavních překážek pro dosažení cílových cílů je postprandiální hyperglykémie. Postprandiální hyperglykémie souvisí s načasováním podání inzulinu a s množstvím vstříknutým podle obsahu sacharidů v jídle Byla prokázána významná souvislost mezi vynechanými bolusy inzulinu před jídlem a parametry kontroly glykémie Počáteční léčba a výuka pacientů a rodin T1D zahrnuje alespoň 5-6 měření glukózy denně a alespoň 4 injekce inzulinu denně, přičemž preferovaným vodítkem by mělo být podávání inzulinu před každým jídlem, včetně dopoledních a odpoledních svačin, velmi časté u dětských pacientů navštěvujících školní osnovy. Důvodem pro tato doporučení je zvažování kvality života, zvýšení adherence k léčbě méně každodenními bolestivými injekcemi. Podle doporučení ISPAD se při použití injekcí doporučuje zvážit použití zařízení jako Insuflon (Unomedical) nebo I-Port (Medtronic), aby se snížila bolest a umožnila flexibilita bolusů13.

Systém I-Port (Medtronic) je určen k tomu, aby umožňoval podávání inzulinu přes port po dobu 72 hodin po zavedení portu, s jednou injekcí, bez dalších injekcí nebo bolesti. Jakýkoli inzulin, včetně několika typů inzulinu, je podáván stejným portem pomocí standardních inzulinových per. Použití systému I-port může vyřešit překážku mnoha bolestivých denních injekcí při diagnóze onemocnění, může umožnit podávání inzulinu před jídlem a svačinkami, může zlepšit kvalitu života, a co je nejdůležitější, může snížit postprandiální odchylky glukózy. Kromě toho je třeba pamatovat na to, že děti se nemohou rozhodnout o množství jídla před jídlem a mohou potřebovat k dosažení postprandiální glukózy v rozmezí 2 injekcí pro každé jídlo, jednu před jídlem a přidání po jídle, což je u injekcí obtížné dodržet. Kromě toho batolata dostávají inzulínové injekce po jídle ze strachu, že jídlo nedodělají, čímž se významně zvýší jejich glykemická exkurze po jídle. Včasné použití I-portu při diagnostice onemocnění může snížit bolest, zvýšit množství denních injekcí, může zvýšit přesnost podávání inzulínu, a tak zkrátit dobu v rozmezí od diagnózy onemocnění. Předchozí zpráva s Insuflon (Unomedical) ukázala zlepšení o 0,7 % v HbA1c, stejně jako nízkou míru bolesti, lokální odpověď a žádnou blokádu15, ale jeho použití není v každodenním životě pacientů běžné ve světle nedostatku pohodlí při zavádění a povolení používat pouze jeden typ inzulínu. I-port se snadněji zavádí a lze jej použít pro několik typů inzulínu. Zařízení je účinné u dospělé populace, přibližně u 70 % zmírňuje bolest, u 70 % zlepšuje kvalitu života a 70 % pacientů v jeho přítomnosti nepociťuje, HbA1c16 se nemění. Jeho hlavním vedlejším účinkem jsou 4 % hlášených případů lokálních reakcí16. V literatuře nejsou žádné zprávy o použití I-portu u pediatrické populace.

Technologie v T1D ve skutečnosti poskytla řešení pro tyto vícenásobné denní injekce pomocí inzulínové pumpy 17. Inzulinovou pumpu však nelze použít okamžitě a ne u všech pacientů a v mnoha zemích není financována. Dokonce i ve vyspělých zemích, jako je Izrael, trvá minimálně 3 měsíce, než pacient začne používat pumpu v reálném životě kvůli schválení zdravotní péče, finančním ohledům, zavedení technologie do rodin a vzdělání pro život s T1D. Bylo však prokázáno, že včasná kontrola hladin glukózy a prevence hyperglykemických výkyvů předchází krátkodobým a dlouhodobým komplikacím a může vést k lepší dlouhodobé kontrole glykémie.

Hypotézou je, že včasné zavedení systému I-port jako trvalého prostředku pro podávání inzulínu nebo jako mostu pro budoucí řízení pumpy může být v reálném životě jednoduchým řešením pro více injekcí, udržení glukózy v cílovém rozmezí a prevenci post -prandiální glykemické exkurze.

Cíle studia:

Posoudit účinnost použití I-portu při nedávném nástupu T1D u pediatrické populace, při zvýšení podávání inzulínu a možném prodloužení doby v rozmezí glukózy.

Porovnat počet denních injekcí inzulinu, celkovou denní dávku inzulinu na kg, glykemické parametry, bezpečnost aplikace a kvalitu života mezi vícenásobnými subkutánními injekcemi inzulinu s a bez iPORT u dětí a dospívajících s nedávno vzniklým diabetem 1. typu.

Šablona výzkumu:

Multicentrická, otevřená, randomizovaná kontrolovaná klinická studie. Pacienti budou náborováni během prvních 4 týdnů diagnózy na dobu trvání studie 2 měsíce.

Bude provedena počítačová randomizace pacientů za účelem jejich rozdělení do I-port a kontrolní skupiny v poměru 2:1.

Použití I-portu bude předvedeno a poprvé zařazeno do skupiny I-port diabetologickou sestrou podle pokynů výrobce Pacienti budou instruováni, aby si před každým jídlem nebo svačinou podávali inzulín podle počítání sacharidů nebo posuvné stupnice.

Pacienti budou poučeni, aby vždy používali inzulínový uzávěr připevněný k jejich inzulínovému peru. Pacienti budou používat systém kontinuálního monitorování glukózy Libre v souladu s klinickými pokyny z roku 2019 pro monitorování glukózy. Budou vyplněny dotazníky týkající se kvality života, spokojenosti s léčbou a stupně bolesti a nepohodlí na konci studie Všichni účastníci zařazení do kontrolní skupiny budou mít možnost používat I-port po dobu 2 měsíců na konci studie, a to bez nákladů.

Veškeré studijní vybavení, včetně inzulinových čepiček a sledování aktivity, zůstane na konci studie u účastníků.

Délka výzkumu:

Předpokládá se, že studie bude trvat přibližně 24 měsíců od zahájení prvního výzkumného centra po dokončení všech postupů zadávání dat a monitorování. Předpokládaná délka účasti v předmětu je přibližně 60 dní.

Studijní populace:

Studijní populace bude zahrnovat 35 pacientů (podle výpočtu velikosti vzorku, jak je popsáno níže) ve věku 1-18 let s diabetem 1.

Nešetrná přídavná zařízení:

1. Abbott Libre Flash Monitoring Glucose Monitoring https://www.diabetescare.abbott/worldwide-locations.html
2. Senzorový systém Dexcom CGM https://www.dexcom.com/get-started-cgm/ Oba systémy jsou systémy kontinuálního monitorování glukózy, používané pro klinickou péči podle pokynů a ministerstvem zdravotnictví schválená zařízení pro léčbu T1D od ledna 2020 nebo všech pacientů s T1DM
3. Smart Insulin Pen Cap - Clipsulin™* (Diabnext) pro zachycení všech podaných dávek inzulínu včetně jejich času a dávky a jídla, pokud jste přihlášeni, pomocí bluetooth konektoru. Toto je jediný současný nový dostupný prostředek pro zachycení přesné aplikace inzulínu pacienty v reálném čase. Všechna data budou shromažďována aplikací. V této studii použijeme zařízení DiabNext Clipsulin: https://www.diabnext.com/clipsulin-c3/

2. Fitbit™* Fitness Tracker nebo Apple Watch™* HealthKit™. Sledovač aktivity, který bude sloužit k zachycení pohybu podle jídla a podávání inzulínu. Toto není lékařský přístroj, vypadá jako hodinky.