RCT per la valutazione della somministrazione di insulina, durante l'utilizzo del sistema iPORT

Il diabete di tipo 1 è la malattia autoimmune pediatrica cronica più comune, con un tasso di incidenza in aumento negli ultimi anni in tutto il mondo e in Israele. La gestione include misurazioni multiple giornaliere del glucosio capillare tramite puntura delle dita o misurazioni dello zucchero interstiziale tramite sensori e somministrazione sottocutanea di insulina prima di ogni pasto mediante iniezioni o pompa per insulina. Gli obiettivi del trattamento includono diversi parametri; mantenere i livelli di glucosio nell'intervallo target per più del 70% delle volte, avere meno dell'1% di episodi ipoglicemici e mantenere l'HbA1c inferiore al 7,5%. Nella popolazione pediatrica, inoltre, rivestono grande importanza i parametri di crescita e la qualità della vita. Gli studi pubblicati in tutto il mondo nell'ultimo decennio indicano che solo il 37% della popolazione diabetica raggiunge l'obiettivo di controllo glicemico bilanciato con l'obiettivo dell'emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 7,5%, in tutti i regimi suggeriti. Uno dei maggiori ostacoli al raggiungimento degli obiettivi prefissati è l'iperglicemia postprandiale. L'iperglicemia postprandiale è correlata ai tempi di somministrazione dell'insulina e alla quantità iniettata in base al contenuto di carboidrati del pasto È stata dimostrata un'associazione significativa tra i boli di insulina mancati prima dei pasti e i parametri di controllo glicemico La gestione iniziale e l'insegnamento dei pazienti e delle famiglie con T1D include almeno 5-6 misurazioni del glucosio al giorno e almeno 4 iniezioni di insulina al giorno, mentre la linea guida preferita dovrebbe essere la somministrazione di insulina prima di ogni pasto, compresi gli spuntini mattutini e pomeridiani, molto comuni tra i pazienti pediatrici che frequentano il curriculum scolastico. La ragione di tali raccomandazioni si basa sulla considerazione della qualità della vita, aumentando l'aderenza alla gestione mediante iniezioni meno dolorose quotidiane. Secondo le raccomandazioni ISPAD, quando si utilizzano iniezioni, si suggerisce di considerare l'uso di un dispositivo come Insuflon (Unomedical) o I-Port (Medtronic) per ridurre il dolore e consentire la flessibilità dei boli13.

Il sistema I-Port (Medtronic) ha lo scopo di consentire la somministrazione di insulina attraverso il port per 72 ore dopo l'inserimento del port, con una sola iniezione, senza ulteriori iniezioni o dolore. Qualsiasi insulina, inclusi diversi tipi di insulina, viene erogata tramite la stessa porta utilizzando le penne per insulina standard. L'uso del sistema I-port può risolvere l'ostacolo di più dolorose iniezioni giornaliere alla diagnosi della malattia, può consentire la somministrazione pre-prandiale di insulina prima dei pasti e degli spuntini, può migliorare la qualità della vita e, cosa più importante, può ridurre le escursioni glicemiche postprandiali. Inoltre, si dovrebbe ricordare che i bambini non possono decidere la quantità di cibo prima del pasto e potrebbero aver bisogno di raggiungere la glicemia postprandiale in un intervallo di 2 iniezioni per ogni pasto, una prima e un'aggiunta dopo un pasto, che è difficile da rispettare con le iniezioni. Inoltre, i bambini piccoli ricevono le iniezioni di insulina dopo i pasti per paura di non finire il pasto, aumentando così significativamente la loro escursione glicemica post pasto. L'uso precoce di I-port alla diagnosi della malattia può ridurre il dolore, aumentare la quantità di iniezioni giornaliere, può aumentare l'accuratezza della somministrazione di insulina e quindi migliorare il tempo trascorso dalla diagnosi della malattia. Il precedente rapporto con Insuflon (Unomedical) ha mostrato un miglioramento dello 0,7% in HbA1c, nonché un basso tasso di dolore, una risposta locale e nessun blocco15, ma il suo uso non è comune nella vita quotidiana dei pazienti alla luce della mancanza di comfort durante l'inserimento e il permesso di utilizzare un solo tipo di insulina. L'I-port è più facile da inserire e può essere utilizzato in diversi tipi di insulina. Il dispositivo è efficace nella popolazione adulta, circa il 70% per ridurre il dolore, circa il 70% migliora la qualità della vita e il 70% dei pazienti non si sente in sua presenza, nessun cambiamento di HbA1c16. Il suo principale effetto collaterale è il 4% dei casi segnalati di reazioni locali16. Non ci sono segnalazioni in letteratura sull'uso di I-port nella popolazione pediatrica.

La tecnologia nel T1D ha effettivamente fornito una soluzione per quelle iniezioni multiple giornaliere, utilizzando una pompa per insulina 17. Tuttavia, il microinfusore per insulina non può essere utilizzato immediatamente, e non da tutti i pazienti, e non è finanziato in molti paesi. Anche nei paesi sviluppati, come Israele, occorrono almeno 3 mesi affinché un paziente inizi a utilizzare una pompa nella vita reale a causa delle approvazioni sanitarie, delle considerazioni finanziarie, dell'introduzione della tecnologia alle famiglie e dell'educazione per la vita con T1D. Tuttavia, è stato dimostrato che il controllo precoce dei livelli di glucosio e la prevenzione delle escursioni iperglicemiche prevengono complicanze a breve e lungo termine e possono portare a un migliore controllo glicemico a lungo termine.

L'ipotesi è che l'introduzione precoce di un sistema I-port, come mezzo permanente per la somministrazione di insulina o come ponte per la futura gestione della pompa, possa essere una soluzione semplice nella vita reale per iniezioni multiple, mantenendo il glucosio nell'intervallo target e prevenendo il post -escursioni glicemiche prandiali.

Obiettivi di studio:

Per valutare l'efficacia dell'uso di I-port nel T1D di recente insorgenza in una popolazione pediatrica, nell'aumentare la somministrazione di insulina e possibilmente migliorare il tempo nell'intervallo di glucosio.

Confrontare il numero di iniezioni giornaliere di insulina, la dose giornaliera totale di insulina per kg, i parametri glicemici, la sicurezza della somministrazione e la qualità della vita tra più iniezioni sottocutanee di insulina con e senza iPORT in bambini e adolescenti con diabete di tipo 1 di recente insorgenza.

Modello di ricerca:

Uno studio clinico multicentrico, in aperto, randomizzato controllato. I pazienti verranno reclutati durante le prime 4 settimane dalla diagnosi, per una durata dello studio di 2 mesi.

Verrà eseguita la randomizzazione computerizzata dei pazienti per assegnarli ai gruppi I-port e di controllo, con un rapporto 2:1.

L'uso di I-port sarà dimostrato e inserito per la prima volta nel gruppo I-port da un'infermiera del diabete secondo le linee guida di produzione. I pazienti saranno istruiti a somministrare insulina prima di ogni pasto o spuntino in base al conteggio dei carboidrati o alla scala mobile.

Ai pazienti verrà chiesto di utilizzare sempre un cappuccio per insulina attaccato alla loro penna per insulina I pazienti utilizzeranno il sistema di monitoraggio continuo del glucosio Libre, come da linee guida cliniche 2019, per il monitoraggio del glucosio Verranno compilati questionari riguardanti la qualità della vita, la soddisfazione del trattamento e il grado di dolore e disagio alla fine dello studio Tutti i partecipanti assegnati al gruppo di controllo avranno l'opportunità di utilizzare I-port per 2 mesi alla fine dello studio, senza alcun costo.

Tutte le attrezzature dello studio, compresi i cappucci per insulina e il tracker di attività, rimarranno in possesso dei partecipanti alla fine dello studio.

Durata della ricerca:

Si prevede che lo studio durerà circa 24 mesi dall'avvio del primo centro sperimentale alla finalizzazione di tutte le procedure di immissione e monitoraggio dei dati. La partecipazione dei soggetti è prevista per circa 60 giorni.

Popolazione studiata:

La popolazione dello studio includerà 35 pazienti (in base al calcolo della dimensione del campione, come descritto di seguito) di età compresa tra 1 e 18 anni con diabete di tipo 1

Dispositivi aggiuntivi non sperimentali:

1. Abbott Libre Flash Monitoraggio del glucosio https://www.diabetescare.abbott/worldwide-locations.html
2. Sistema di sensori CGM Dexcom https://www.dexcom.com/get-started-cgm/ Entrambi i sistemi sono sistemi di monitoraggio continuo del glucosio, utilizzati per l'assistenza clinica secondo le linee guida e dispositivi approvati dal ministero della salute per la gestione del T1D da gennaio 2020 o per tutti i pazienti con T1DM
3. Cappuccio per penna per insulina intelligente - Clipsulin™* (Diabnext) per acquisire tramite connettore bluetooth tutte le dosi di insulina somministrate, inclusi l'ora e la dose e il cibo se si è effettuato l'accesso. Questo è l'unico nuovo mezzo attualmente disponibile per acquisire un'accurata somministrazione di insulina in tempo reale da parte dei pazienti. Tutti i dati saranno raccolti da un'app. Useremo in questo studio un dispositivo DiabNext Clipsulin: https://www.diabnext.com/clipsulin-c3/

2. Fitness tracker Fitbit™* o Apple Watch™* HealthKit™. Un tracker di attività, che verrà utilizzato per rilevare i movimenti in base al cibo e alla somministrazione di insulina. Questo non è un dispositivo medico, sembra un orologio.