Virtuální realita: Vliv na spokojenost, bolest a úzkost u pacientů podstupujících kolposkopii

HPV a rakovina děložního čípku

Lidské papilomaviry (HPV) jsou celosvětově nejčastějšími sexuálně přenosnými patogeny. Prevalence v populaci je vysoká. Epidemiologické odhady naznačují, že 75–80 % sexuálně aktivních dospělých dostane HPV infekci v oblasti genitálií alespoň jednou do věku 50 let. Až 95 % těchto HPV infekcí je však považováno za neškodných a jsou spontánně eliminovány do 2 let z hlediska imunologické HPV clearance [1]. Na druhé straně přetrvávající infekce HPV rizikové skupiny, např. HPV-16 a HPV-18 jsou hlavní příčinou rozvoje karcinomu děložního hrdla a jsou také částečně zodpovědné za vznik karcinomu vulvy, vaginálního karcinomu a análního karcinomu. HPV přednostně infikuje epiteliální buňky anogenitální oblasti a prostřednictvím inkorporace HPV DNA do hostitelského genomu a následné interference s řízením buněčného cyklu hostitelské buňky způsobuje změny v cervikálním epitelu, které, pokud se neléčí, se mohou vyvinout v prekancerózní lézí (tzv. cervikální intraepiteliální neoplazie) a následně do invazivního karcinomu děložního čípku (cervikální karcinom). Konkrétně se produkt genu virového protoonkogenu E6 váže na p53 a podporuje jeho degradaci a produkt genu virového protoonkogenu E7 tvoří komplex s produktem genu retinoblastomu pRB a potlačuje jeho tumor-supresorovou funkci [2]. Jak poškození apoptózy, tak tumor supresorové funkce podporují imortalizaci infikovaných bazálních buněk v transformační zóně děložního čípku.

Karcinom děložního čípku je celosvětově třetím nejčastějším zhoubným nádorem u žen a také čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí u žen na celém světě. Karcinom děložního hrdla představoval 9 % (n=529 800) všech nových případů rakoviny a 8 % (n=275 100) úmrtí souvisejících s rakovinou u žen v roce 2008 [3].

Prekurzorem karcinomu děložního hrdla je cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN), která může vést ke vzniku spinocelulárního karcinomu (přibližně 80 % všech karcinomů děložního hrdla). V CIN se rozlišují tři stupně exprese (CIN1, CIN 2 a CIN 3). Ve srovnání s invazivním karcinomem děložního hrdla je výskyt prekancerózních lézí děložního hrdla rozšířenější. Odhaduje se, že přibližně 100 000 žen v Německu ročně vyvine nové dysplazie (CIN 1–3) s bodovou prevalencí > 200 000 [3, 4].

Kolposkopie jako diagnostická metoda

Dysplazie děložního čípku se typicky stává nápadnou při gynekologickém screeningovém vyšetření u gynekologa. V tomto případě jsou stěry odebírány z ektocervixu a endocervixu a posuzovány cytologem po provedení Papanicolaouova barvení s ohledem na dysplastické buňky a kvalitu stěru. Pro další objasnění dysplastických změn se doporučuje prezentace na specializované konzultaci dysplazie. Při kolposkopickém vyšetření se pomocí biopsie provádí histologické potvrzení dysplastických oblastí.

Kolposkopie (vizuální vyšetření pochvy a vchodu do dělohy s optickým zvětšením) je nedílnou součástí časného záchytu karcinomu děložního hrdla. Slouží k zobrazení dysplastických oblastí na děložním čípku a ke stanovení jejich prostorového vyjádření. Lupa umožňuje víceúrovňové (3,5 až 30x) dvourozměrné zvětšení. Po vizuální identifikaci podezřelých oblastí pomocí 5% kyseliny octové (dysplazie se změní na octovou bílou) a klasifikaci na „malé“ (1. stupeň) nebo „velké“ (stupeň 2) změny podle mezinárodně používané klasifikace RIO, cílená biopsie pro přesné určení stupně dysplazie je možná [4]. Jen tak je možné další individuální plánování terapie.

Pocit bolesti při kolposkopickém vyšetření.

Samotná kolposkopie a zejména kolposkopická cílená biopsie děložního čípku jsou bolestivé [4, 5]. Obecnou praxí je použití lokálních analgetik, perorálních analgetik nebo žádných analgetik během kolposkopicky cílené biopsie děložního čípku [5]. Použití nefarmakologických metod k pozitivnímu ovlivnění vnímání bolesti a spokojenosti pacientů bylo zkoumáno v řadě studií. Například v prospektivní randomizované studii naše skupina prokázala, že klasická hudba (Mozart, Symfonie č. 40 g moll, KV 550) [6] nemá žádný pozitivní vliv na spokojenost a vnímání bolesti. Podobně jsme v jiné randomizované studii nezjistili žádný pozitivní vliv na spokojenost a vnímání bolesti pomocí videokolposkopie [7]. Virtuální realita (VR) je nová metoda pro 360° trojrozměrné prohlížení obrazového obsahu. Řada studií prokázala, že využití VR může mít pozitivní vliv na průběh lékařských zákroků. Například v systematickém přehledu a metaanalýze 8 randomizovaných studií s celkem 723 subjekty Ding et al prokázali nižší skóre pooperační bolesti po aplikaci VR v kontextu různých operací, jako je chirurgie zubů, kolen, hemoroidů, atd. a péče o porodnické úrazy [8].

Randomizované studie účinnosti VR v kolektivu žen podstupujících kolposkopicky cílenou cervikální biopsii nejsou podle nedávného vyhledávání v literatuře dostupné (vyhledávání PubMed k 30.12.2020; hledané výrazy: cervikální biopsie, kolposkopie, úleva od bolesti, bolest ovládání, virtuální realita). Ve studiích naší výzkumné skupiny o kolposkopii jsme zjistili zvýšené skóre bolesti zejména u mladších pacientů, ale také u obézních pacientů a kuřáků [7, 9]. Proto je rozumná kontrolovaná studie o účinnosti VR v biopsii cílené na kolposkopii.

Cíl studie

Naše studie si nyní klade za cíl odpovědět za prospektivních podmínek na otázku, zda použití VR před zahájením nebo před zahájením a během kolposkopie ve srovnání s žádnou intervencí vede k významnému zvýšení spokojenosti pacienta a/nebo snížení bolesti v kontextu objasňující kolposkopie a kolposkopicky cílená biopsie.

Reference

1. Workowski KA, Berman SM. Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných chorob, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-94.
2. Münger K, Scheffner M, Huibregtse JM, Howley PM. Interakce onkoproteinů HPV E6 a E7 s produkty tumor supresorových genů. Cancer Surv. 1992;12:197-217.
3. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Globální statistika rakoviny, 2012. CA Cancer J Clin. 2015;65:87-108. doi:10.3322/caac.21262.
4. Kühn W. Kolposkopie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms. Patologie. 2011;32:497-504. doi:10.1007/s00292-011-1480-9.
5. Heinrich J, Kühn W. Kolposkopie in Klinik und Praxis. 2. vyd. Berlín: De Gruyter; 2013.
6. Hilal Z, Alici F, Tempfer CB, Rath K, Nar K, Rezniczek GA. Mozart za snížení úzkosti pacienta během kolposkopie: Randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol. 2018;132:1047-55. doi:10.1097/AOG.0000000000002876.
7. Hilal Z, Alici F, Tempfer CB, Seebacher V, Rezniczek GA. Videokolposkopie pro snížení úzkosti pacienta během kolposkopie: Randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol. 2017;130:411-9. doi:10.1097/AOG.0000000000002127.
8. Ding L, Hua H, Zhu H, Zhu S, Lu J, Zhao K, Xu Q. Účinky virtuální reality na zmírnění pooperační bolesti u chirurgických pacientů: Systematický přehled a metaanalýza. Int J Surg. 2020;82:87-94. doi:10.1016/j.ijsu.2020.08.033.
9. Hilal Z, Rezniczek GA, Tettenborn Z, Hefler LA, Tempfer CB. Účinnost roztoku Monsel po cervikální biopsii: Randomizovaná studie. J Low Genit Tract Dis. 2016;20:312-6. doi:10.1097/LGT.0000000000000234.
10. Laux L, Glanzmann P, Schaffner P, Spielberger CD. Das State-Rait-Angstinventar (STAI). Theoretische Grundlagen und Handlungsanweisungen. Weinheim: Beltz; 1981.
11. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M a kol. 2011 kolposkopická terminologie Mezinárodní federace pro cervikální patologii a kolposkopii. Obstet Gynecol. 2012;120:166-72. doi:10.1097/AOG.0b013e318254f90c.
12. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Výzkum elektronické zachycování dat (REDCap) – metodologie a pracovní postup založený na metadatech pro poskytování informační podpory translačního výzkumu. J Biomed Inform. 2009;42:377-81. doi:10.1016/j.jbi.2008.08.010.