Virtuelle Realität: Einfluss auf Zufriedenheit, Schmerz und Angst bei Patienten, die sich einer Kolposkopie unterziehen

HPV und Gebärmutterhalskrebs

Humane Papillomviren (HPV) sind weltweit die häufigsten sexuell übertragbaren Erreger. Die Prävalenz in der Bevölkerung ist hoch. Epidemiologische Schätzungen gehen davon aus, dass 75-80 % der sexuell aktiven Erwachsenen bis zum 50. Lebensjahr mindestens einmal eine HPV-Infektion im Genitalbereich erwerben. Bis zu 95 % dieser HPV-Infektionen gelten jedoch als harmlos und werden im Sinne einer immunologischen HPV-Clearance innerhalb von 2 Jahren spontan eliminiert [1]. Andererseits können persistierende Infektionen mit HPV der Hochrisikogruppe, z.B. HPV-16 und HPV-18 sind die Hauptursache für die Entstehung des Zervixkarzinoms und sind auch mitverantwortlich für die Entstehung des Vulvakarzinoms, des Vaginalkarzinoms und des Analkarzinoms. HPV infiziert bevorzugt die Epithelzellen der Anogenitalregion und verursacht durch Einbau von HPV-DNA in das Wirtsgenom und anschließende Störung der Zellzykluskontrolle der Wirtszelle Veränderungen im Zervixepithel, die sich unbehandelt zu Präkanzerosen entwickeln können Läsionen (sog. zervikale intraepitheliale Neoplasien) und konsekutiv zu invasiven Karzinomen des Gebärmutterhalses (Zervixkarzinom). Insbesondere koppelt das virale Protoonkogen E6-Genprodukt an p53 und fördert dessen Abbau, und das virale Protoonkogen E7-Genprodukt bildet einen Komplex mit dem Retinoblastom-Genprodukt pRB und unterdrückt dessen Tumorsuppressorfunktion [2]. Sowohl die Beeinträchtigung der Apoptose als auch die Tumorsuppressorfunktion fördern die Immortalisierung infizierter Basalzellen in der Transformationszone der Cervix uteri.

Das Zervixkarzinom ist weltweit die dritthäufigste Krebsart bei Frauen und die vierthäufigste Todesursache bei Frauen weltweit. Das Zervixkarzinom machte 2008 9 % (n = 529 800) aller Krebsneuerkrankungen und 8 % (n = 275 100) der krebsbedingten Todesfälle bei Frauen aus [3].

Die Vorstufe des Gebärmutterhalskrebses ist die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN), die zur Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms führen kann (ca. 80 % aller Gebärmutterhalskrebserkrankungen). Bei CIN werden drei Ausprägungsgrade unterschieden (CIN1, CIN 2 und CIN 3). Im Vergleich zum invasiven Zervixkarzinom ist das Auftreten von Präkanzerosen der Cervix uteri weiter verbreitet. Schätzungsweise 100.000 Frauen in Deutschland entwickeln jährlich neue Dysplasien (CIN 1-3) mit einer Punktprävalenz von > 200.000 [3, 4].

Kolposkopie als diagnostische Methode

Eine Dysplasie des Gebärmutterhalses fällt typischerweise bei der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt auf. Dabei werden Abstriche von der Ekto- und Endozervix entnommen und vom Zytologen nach erfolgter Papanicolaou-Färbung hinsichtlich dysplastischer Zellen und der Qualität des Abstrichs beurteilt. Zur weiteren Abklärung dysplastischer Veränderungen wird die Vorstellung in einer spezialisierten Dysplasiesprechstunde empfohlen. Bei der kolposkopischen Untersuchung erfolgt der histologische Nachweis dysplastischer Bereiche mittels Biopsie.

Die Kolposkopie (Sichtuntersuchung der Scheide und des Gebärmuttereingangs mit optischer Vergrößerung) ist ein fester Bestandteil der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs. Es dient der Visualisierung dysplastischer Areale an der Cervix uteri und der Bestimmung ihrer räumlichen Ausprägung. Die Lupe ermöglicht eine mehrstufige (3,5- bis 30-fache) zweidimensionale Vergrößerung. Nach visueller Identifizierung verdächtiger Areale mit 5%iger Essigsäure (Dysplasien werden zu Essigweiß) und Einteilung in „geringfügige“ (Grad 1) oder „große“ (Grad 2) Veränderungen gemäß der international verwendeten RIO-Klassifikation erfolgt eine gezielte Biopsie zur genauen Bestimmung des Dysplasiegrades möglich [4]. Nur so ist eine weitere individuelle Therapieplanung möglich.

Schmerzempfindung während der kolposkopischen Untersuchung.

Die Kolposkopie selbst und insbesondere die kolposkopische Zielbiopsie des Gebärmutterhalses sind schmerzhaft [4, 5]. Allgemein üblich ist die Anwendung lokaler Analgetika, oraler Analgetika oder keiner Analgetika während einer kolposkopisch gezielten Zervixbiopsie [5]. Der Einsatz nichtpharmakologischer Methoden zur positiven Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung und -zufriedenheit von Patienten wurde in einer Reihe von Studien untersucht. So konnte unsere Gruppe in einer prospektiv randomisierten Studie nachweisen, dass klassische Musik (Mozart, Symphonie Nr. 40 g-Moll, KV 550) [6] keinen positiven Einfluss auf Zufriedenheit und Schmerzempfinden hat. Ebenso fanden wir in einer anderen randomisierten Studie keinen positiven Einfluss auf die Zufriedenheit und das Schmerzempfinden durch den Einsatz der Videokolposkopie [7]. Virtual Reality (VR) ist eine neue Methode zur dreidimensionalen 360°-Betrachtung von Bildinhalten. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass sich der Einsatz von VR positiv auf den Verlauf medizinischer Eingriffe auswirken kann. Beispielsweise zeigten Ding et al. in einer systematischen Überprüfung und Metaanalyse von 8 randomisierten Studien mit insgesamt 723 Probanden niedrigere postoperative Schmerzwerte nach der Anwendung von VR im Zusammenhang mit verschiedenen Operationen wie Zahn-, Knie-, Hämorrhoidenchirurgie, und Versorgung von Geburtsverletzungen [8].

Randomisierte Studien zur Wirksamkeit von VR in einem Kollektiv von Frauen, die sich einer Kolposkopie-gezielten Zervixbiopsie unterziehen, liegen laut einer aktuellen Literaturrecherche nicht vor (PubMed-Suche vom 30.12.2020; Suchbegriffe: Cervical Biopsy, Colposcopy, Pain Relief, Pain Steuerung, virtuelle Realität). In Studien unserer Forschungsgruppe zur Kolposkopie fanden wir erhöhte Schmerzwerte vor allem bei jüngeren Patienten, aber auch bei adipösen Patienten und Rauchern [7, 9]. Daher ist eine kontrollierte Studie zur Wirksamkeit von VR bei der Kolposkopie-gezielten Biopsie sinnvoll.

Ziel der Studie

Unsere Studie soll nun unter prospektiven Bedingungen die Frage beantworten, ob der Einsatz von VR vor Beginn oder vor Beginn und während der Kolposkopie im Vergleich zu keiner Intervention zu einer signifikanten Steigerung der Patientenzufriedenheit und/oder einer Schmerzreduktion im Rahmen der Abklärungskolposkopie führt und kolposkopisch gezielte Biopsie.

Verweise

1. Workowski KA, Berman SM. Behandlungsrichtlinien für sexuell übertragbare Krankheiten, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-94.
2. K. Münger, M. Scheffner, JM Huibregtse, PM Howley. Wechselwirkungen von HPV E6- und E7-Onkoproteinen mit Tumorsuppressor-Genprodukten. Krebsüberw. 1992;12:197-217.
3. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Globale Krebsstatistik, 2012. CA Krebs J Clin. 2015;65:87-108. doi:10.3322/caac.21262.
4. Kühn W. Kolposkopie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms. Pathologe. 2011;32:497-504. doi:10.1007/s00292-011-1480-9.
5. Heinrich J, Kühn W. Kolposkopie in Klinik und Praxis. 2. Aufl. Berlin: De Gruyter; 2013.
6. Hilal Z, Alici F, Tempfer CB, Rath K, Nar K, Rezniczek GA. Mozart zur Verringerung der Angst des Patienten während der Kolposkopie: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Geburtshilfe Gynäk. 2018;132:1047-55. doi:10.1097/AOG.0000000000002876.
7. Hilal Z, Alici F, Tempfer CB, Seebacher V, Rezniczek GA. Video-Kolposkopie zur Verringerung der Angst des Patienten während der Kolposkopie: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Geburtshilfe Gynäk. 2017;130:411-9. doi:10.1097/AOG.0000000000002127.
8. Ding L, Hua H, Zhu H, Zhu S, Lu J, Zhao K, Xu Q. Auswirkungen der virtuellen Realität auf die Linderung postoperativer Schmerzen bei chirurgischen Patienten: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Int. J. Surg. 2020;82:87-94. doi:10.1016/j.ijsu.2020.08.033.
9. Hilal Z, Rezniczek GA, Tettenborn Z, Hefler LA, Tempfer CB. Wirksamkeit der Monsel-Lösung nach zervikaler Biopsie: Eine randomisierte Studie. J Low Genit Tract Dis. 2016;20:312-6. doi:10.1097/LGT.0000000000000234.
10. Laux L, Glanzmann P, Schaffner P, Spielberger CD. Das State-Trait-Angstinventar (STAI). Theoretische Grundlagen und Handlungsanweisungen. Weinheim: Beltz; 1981.
11. J. Bornstein, J. Bentley, P. Bösze, F. Girardi, H. Haefner, M. Menton et al. 2011 kolposkopische Terminologie der International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Geburtshilfe Gynäk. 2012;120:166-72. doi:10.1097/AOG.0b013e318254f90c.
12. Harris PA, Taylor R., Thielke R., Payne J., Gonzalez N., Conde JG. Elektronische Datenerfassung für Forschung (REDCap) – eine metadatengesteuerte Methodik und ein Workflow-Prozess zur Unterstützung der translationalen Forschungsinformatik. J Biomed Inform. 2009;42:377-81. doi:10.1016/j.jbi.2008.08.010.