Vzájemné srovnání strategie jediné versus duální antiagregační léčby po perkutánním uzávěru ouška levé síně: multicentrická, randomizovaná studie (ARMYDA-AMULET)

Dosavadní stav techniky Neexistují jasné důkazy o optimální protidestičkové léčbě po perkutánním uzávěru ouška levé síně (LAA) u pacientů s fibrilací síní (FS). Existuje konsenzus podporující duální antiagregační léčbu (DAPT) s aspirinem a klopidogrelem (bez perorální antikoagulace) po implantaci zařízení jiného typu než WATCHMAN. Použití DAPT po uzavření LAA však bylo zpočátku odvozeno z jiných intervenčních nastavení (např. antitrombotický přístup používaný po koronárním stentování) a dostupná data v podstatě pocházejí z observačních (a často retrospektivních), nerandomizovaných studií. Vzhledem k nedostatku robustních a konsolidovaných důkazů je typ a délka antiagregační léčby po uzávěru LAA variabilní a často se řídí individuálním přesvědčením ošetřujících lékařů. Pacienti podstupující uzávěr LAA jsou obecně starší a mají mnohočetná přidružená onemocnění; u těchto pacientů je tedy riziko krvácivých příhod hlavním problémem a antitrombotická léčba může k takovému riziku silně přispívat. Observační údaje z jednoho centra naznačují, že strategie s jedinou protidestičkovou terapií (SAPT, v podstatě aspirin, bez inhibitoru P2Y12) je spojena s podobným rizikem ischemických mozkových příhod a trombózy související se zařízením (DRT) a s významným snížením krvácivých komplikací po zákroku se snížením rizika velkého krvácení o 68 % (ze 7,0 % na 2,3 %). Nedávné retrospektivní důkazy však vyvolaly obavy ohledně účinnosti SAPT v prevenci DRT u těchto pacientů. Dosud žádná randomizovaná studie nehodnotila, zda je přístup s SAPT ve srovnání s DAPT spojen s adekvátní ochranou před DRT/ischemickými příhodami a se sníženým rizikem krvácení. Tomuto problému se budeme věnovat v randomizované, prospektivní, multicentrické studii.

Cíl studie Studie provede randomizované, přímé srovnání mezi SAPT (aspirin) a DAPT (aspirin plus klopidogrel) po perkutánním uzávěru LAA s implantací zařízení Amulet (AbbottTM, Abbott Park, Illinois, USA) v pacientů s AF. Primárním výsledným ukazatelem bude čistý složený cílový bod po 6 měsících včetně úmrtí ze všech příčin, DRT, klinicky významných krvácivých komplikací a ischemických příhod. Rameno SAPT bude dostávat samotný aspirin až 6 měsíců, zatímco rameno DAPT bude dostávat DAPT po dobu 3 měsíců a poté samotný aspirin. Mezi 3–6měsíčním sledováním bude tedy oběma skupinám podáván samotný aspirin. Domníváme se, že 6měsíční sledování by bylo více než dostatečné k odhalení jakéhokoli možného rozdílu mezi těmito dvěma skupinami.

Primární cíl:

Prokázat, že SAPT není horší než současná standardní antiagregační terapie (DAPT) po uzavření LAA, pokud jde o kumulativní incidenci čistého složeného cílového parametru, včetně úmrtí, trombotických komplikací a krvácivých příhod, po 6 měsících.

Sekundární cíle:

Ve srovnání s DAPT je použití SAPT spojeno s podobným výskytem ischemických příhod a významně nižším výskytem krvácivých komplikací v 6. měsíci.

Návrh studie Studie bude fáze IV, prospektivní, multicentrická, s randomizací 1:1, otevřená, s paralelními skupinami. Budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti s FS podstupující perkutánní uzávěr LAA pomocí zařízení Amulet. Pacienti budou zahrnuti bez ohledu na typ FS a klinickou indikaci k uzávěru LAA. Bude zahrnuto přibližně 15 center s konsolidovanými zkušenostmi s procedurou perkutánního uzávěru LAA. Zápis bude konkurenční; každé centrum bude zahrnovat maximální počet pacientů odpovídající 20 % celosvětové populace. Po schválení protokolu budou velkoobjemová centra (např. špičková implantační centra v Itálii) budou kromě Koordinačního centra požádáni o účast na studii.