Klinicko-radiologická charakterizace remise akutní Charcot-neuroartropatie nohy.

Charcotova neuroartropatie je stav, který je obecně rozšířený u diabetických pacientů. Jde o stav, který postihuje především kosti a klouby. Prezentace Charcotovy neuroartropatie může být akutního nebo chronického typu v závislosti na teplotním rozdílu mezi dvěma chodidly, tj. větším než 2 stupně Celsia. Akutní charcotova neuroartropatie se projevuje známkami zarudnutí, otoku a zvýšené teploty postižené oblasti. Stav, pokud není zachycen v akutním stavu, vede k chronickým změnám v kloubech, které vedou k vykloubení kloubu, zlomeninám a rozvoji kolébky a také může vést ke stavu, kdy je nutná amputace postižené nohy. Akutní charcotova neuro- artropatie je charakterizována známkami zánětu, horkým, červeným otokem kolem postiženého kloubu. To je často mylně diagnostikováno jako celulitida, podvrtnutí nebo hluboká žilní trombóza. Diagnóza tohoto stavu se provádí hlavně klinicky a napomáhá jí rentgenový snímek nohy, MRI nohy a někdy i kostní sken. Terapií, která je přijímána jednomyslně, je nasazení celkové kontaktní sádry. Délka této terapie závisí na pravidelném sledování teploty obou nohou. Když teplotní rozdíl mezi oběma nohama klesne na méně než 2 stupně Celsia, pak je to definováno jako klinická remise a odlehčování nohy je zastaveno. S ohledem na účinky RANKL v patogenezi akutní Charcotovy neuroartropatie byla kyselina zoledronová použita jako léčebná modalita pro akutní Charcotovu neuroartropatii. Ale ukázalo se, že to bylo horší než použití totálního kontaktního obsazení. Byly provedeny studie, kde byl k léčbě použit methylprednisolon v kombinaci s totální kontaktní sádrou a výsledek byl srovnán s použitím zoledronátu u pacientů s totální kontaktní sádrou. Ukázalo se, že zoledronát s totální kontaktní sádrou měl zlepšení kostní minerální denzity a na druhé straně došlo ke snížení u steroidů. Celkově byly účinky medikamentózní léčby akutní Charcotovy neuroartropatie smíšené bez jednoznačného doporučení ohledně použití medikamentózní léčby u tohoto stavu. Totální kontaktní lití je tedy zlatým standardem pro léčbu akutní Charcotovy neuroartropatie. V případě akutní Charcotovy neuroartropatie vedl k zhojení vředů v rozsahu 75 %. Pokud je pacientům tato léčba odepřena, dochází k progresi chorobného procesu a může vést k rozvoji chronických změn v podobě zlomenin, luxací, gangrén, vředů na nohou a nakonec amputace.

Koncový bod úpravy s celkovým kontaktním litím se bere jako snížení teplotního rozdílu mezi dvěma nohami o méně než 2 stupně Celsia. Tento bod je považován za bod klinické remise v případech akutní Charcotovy neuroartropatie. Byly však případy, kdy došlo k 12–33 % recidiv, kdy byla tato klinická remise použita jako kritérium pro ukončení vykládání.

Pro monitorování akutní remise Charcotovy neuroartropatie se objevily MRI a MRS nohy, což je nejcitlivější technika pro rozpoznání časných kostních změn u Charcotovy neuroartropatie. PET sken byl také použit včetně kostního skenu a FDG PET skenu pro hodnocení akutní remise Charcotovy neuroartropatie. Tyto modality byly hodnoceny pro testování skutečné remise akutní Charcotovy neuroartropatie. I přes tyto modality stále chybí skutečná kritéria remise, která by snížila komplikaci časného vysazení, jak je tomu v době klinické remise.

Neexistuje žádná kvantitativní metoda, která by monitorovala proces remise akutní charcot-neuroartropatie a přesně stanovila remisi.

Patofyziologie akutní charcotovy neuroartropatie má dva hlavní postuláty. Jednou z nich je neurovaskulární teorie, ve které se předpokládá, že má poškození nervů a vede ke zvýšené lokální vaskularitě, což vede k aktivaci zvýšené osteoklastické aktivity s rozvojem sekundární osteopenie, zlomenin a deformací. Druhá teorie je více přijímaná a přilákala mnoho nedávných výzkumů kolem ní. To zahrnuje neurotraumatickou teorii, kde v důsledku přítomnosti neuropatie u těchto diabetických pacientů nejsou schopni realizovat mikrotrauma, které utrpěli. To vede k rozvoji stavu zánětu, který vede ke zvýšeným hladinám zvýšených IL6 a TNFalfa. Dochází také k aktivaci drah RANKL a OPG vedoucí k destrukci kosti. To zdůrazňuje význam RANKL v patogenezi akutní charcot neuroartropatie.

Dřívější kostní sken, MR spektroskopie, FDG PET sken byl použit ke kvantitativnímu hodnocení procesu remise akutní charcot-neuroartropatie. Zde se pokoušíme kvantifikovat proces remise akutní Charcotovy neuroartropatie pomocí F18-Fluoridového PET skenu nohy spolu s MRI nohy se zobrazovacími sekvencemi s difúzně váženým a zdánlivým difúzním koeficientem.

F18- Fluoride PET scan je modalita, která je vysoce citlivá na patologii související s kostmi. Přichytí se v oblasti, kde je zvýšená osteoblastická aktivita. Mechanismus skeletálního vychytávání 18F-NaF je založen na iontové výměně, která je podobná jako u 99mTc-MDP. Kost má silnou architekturu a je způsobena krystalickou matricí vápníku a fosfátu známou jako hydroxyapatit, která se skládá z mnoha různých kladných a záporných iontů. Ionty 18F se vymění s hydroxylovými ionty (OH-) na povrchu hydroxyapatitu za vzniku fluoroapatitu. Citlivost F18 Fluoride PET Scan je také vyšší než F18 FDG PET sken, stejně jako kostní sken pro patologie související s kostmi. Patologicky změněná osteoblastická aktivita je nejúčinněji vychytávána 18F-NaF-PET, který detekuje dopadající fotony, které jsou výsledkem pozitronové emise radioaktivních fluoridových iontů, které se začlenily do hydroxyapatitového povrchu nově vytvořené kosti.

Dosud nebyl použit při monitorování remise akutní Charcotovy neuroartropatie, ale protože dává kvantitativní hodnotu ve formě SUV, může být použit při monitorování akutní remise Charcot neuroartropatie.

Sekvence MRI nohy s difúzně váženým zobrazením (DWI) v MRI se používá ke zjištění, zda existuje nějaké omezení Brownova pohybu. Pomáhá detekovat stavy, kde je omezení Brownova pohybu, jako je infekce. DWI sekvence má také výhodu v tom, že pomáhá odlišit osteomyelitidu od akutní charcot-neuroartropatie. Sekvence zdánlivého difúzního koeficientu (ADC) může poskytnout semikvantitativní hodnotu vynesením grafu ze získaného zobrazení nohy a může tak pomoci při sledování remise.

Bylo postulováno, že RANKL hraje velmi klíčovou roli v procesu rozvoje akutní charcotovy neuroartropatie. Zvýšené hladiny RANKL vedou k aktivaci osteoklastické aktivity a dochází k rozsáhlé destrukci kloubů. RANKL byl použit pro studium procesu remise u akutní charcotovy neuroartropatie. Bylo studováno, že během dvouletého sledování u pacientů s akutní charcotovou neuroartropatií po aplikaci totální kontaktní sádry došlo k významnému poklesu hladin a klesly na srovnatelné hodnoty se zdravými kontrolami.

Osteoprotegerin je dalším biomarkerem, který přitahuje pozornost výzkumu. To se obecně podílí na inhibici osteoklastické aktivity. Takže v oblastech, kde dochází ke zvýšení osteoklastické aktivity a elevace RANKL, dochází také k podobnému zvýšení hladin OPG, stejně jako osteoklastické a osteoblastické aktivity, které jdou ruku v ruce.

Výzkumníci zde tedy chtějí použít tyto kvantitativní zobrazovací nástroje a biochemické markery k posouzení trendů remise u akutní charcotovy neuroartropatie a porovnat ji s klinickou remisí.