Segmentální rekrutace plic: randomizovaná kontrolovaná studie

Tato studie bude porovnávat dvě strategie plicní rekrutace u mechanicky ventilovaných pacientů s segmentální atelektázou.

V experimentální skupině podstoupí pacienti bronchoskopicky vedenou cílenou segmentální rekrutaci pomocí endobronchiálního blokátoru. Flexibilní bronchoskop bude zaveden přes endotracheální kanylu a pod přímou vizualizací posunut do postiženého plicního segmentu. Endobronchiální blokátor bude umístěn tak, aby dočasně zablokoval segmentální bronchus a vytvořil uzavřený systém. K atelektatickému segmentu bude po dobu 30 minut aplikován trvalý pozitivní tlak 30 cmH₂O, zatímco pro zbytek plic budou zachována standardní nastavení ventilátoru. Bude prováděno kontinuální monitorování saturace kyslíkem, srdeční frekvence, krevního tlaku a end-tidálního oxidu uhličitého. Manevr bude okamžitě ukončen, pokud saturace kyslíkem poklesne o více než 10 %, systolický krevní tlak poklesne o více než 20 % nebo se srdeční frekvence změní o více než 20 % oproti výchozím hodnotám.

V kontrolní skupině podstoupí pacienti konvenční manévr celoplicní rekrutace. K celému dýchacímu systému bude po dobu 40 sekund pomocí ventilátoru aplikován kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) 40 cmH₂O. Monitorování a bezpečnostní kritéria budou shodná s těmi používanými v experimentální skupině a manévr bude ukončen, pokud budou překročeny předem stanovené prahové hodnoty.

Všichni pacienti budou podle současných doporučení dostávat plicně protektivní mechanickou ventilaci. Dechové objemy budou udržovány na 6-8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti, plató tlaky budou omezeny na méně než 30 cmH₂O a pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) bude upravován podle tabulek FiO₂-PEEP. Bude tolerována permisivní hyperkapnie za předpokladu, že arteriální pH zůstane nad 7,20.

Primární výsledky se zaměří na bezpečnost a budou zahrnovat výskyt klinicky významné desaturace (pokles saturace kyslíkem o více než 5 % oproti výchozí hodnotě) a hemodynamické nestability (pokles systolického krevního tlaku o více než 20 mmHg nebo potřeba zvýšení dávky vazopresorů) během manévru a do 30 minut po něm.

Sekundární výsledky budou zahrnovat změny respiračních parametrů měřených při výchozím vyšetření, 24 hodin a 48 hodin po intervenci. Tyto parametry budou zahrnovat poměr PaO₂/FiO₂, statickou poddajnost dýchacího systému, tlak pohonu, tlak plató a PEEP. Analýza arteriálních krevních plynů bude provedena při výchozím vyšetření, po 1 hodině, 24 hodinách a 48 hodinách k posouzení pH, PaO₂, PaCO₂, hydrogenuhličitanu a bazického přebytku.

Klinické výsledky budou zahrnovat délku mechanické ventilace po manévru, délku pobytu na jednotce intenzivní péče, délku ošetření na standardním oddělení po propuštění z JIP, nemocniční mortalitu a 28denní mortalitu ze všech příčin.

Všichni pacienti podstoupí kontrastem zesílenou výpočetní tomografii hrudníku. Plicní parenchym bude segmentován pomocí softwaru 3D Slicer ke kvantifikaci celkového objemu plic a neventilovaných (patologických) plicních oblastí. Bude vypočítán podíl neventilované plicní tkáně vzhledem k celkovému objemu plic. Změna větší než 15 % v podílu neventilované plicní tkáně mezi výchozím a kontrolním vyšetřením bude považována za klinicky významnou.

Venózní vzorky krve budou odebrány při výchozím vyšetření, po 24 hodinách a po 48 hodinách. Koncentrace interleukinu-2 a interleukinu-8 v séru budou měřeny pomocí ELISA testů. Vzorky budou analyzovány v duplikátech a variabilita testu bude menší než 10 %.