Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Effekten af en totrins Turnbull-Cutait pull-through coloanal anastomose på stoma-fri overlevelse ved lav rektal analbevarende kirurgi (FIAS)

21. marts 2026 opdateret af: Quan Wang, The First Hospital of Jilin University

Effekten af to-trins Turnbull-Cutait pull-through coloanalt anastomose på stomi-fri overlevelse ved lav rektal analbevarende kirurgi: Et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg (RC09-FIAS)

Formålet med denne kliniske undersøgelse er at undersøge forskellen i 3-årig stomifri overlevelse mellem Turnbull-Cutait forsinket coloanal anastomose (TCA) kirurgi og lav anterior resektion kombineret med beskyttende stoma (LAR) kirurgi hos patienter med lavt rektalcancer, samt forskellene i analfunktion, kirurgiske komplikationer og overlevelsesresultater inden for 1 år efter operationen. De vigtigste spørgsmål, den sigter mod at besvare, er:

  1. Er TCA-kirurgi overlegen i forhold til LAR-kirurgi i forbedring af 3-årig stomifri overlevelse hos patienter med lavt rektalcancer?
  2. Er der forskelle i postoperativ analfunktion (vurderet ved LARS-score og Wexner-score), livskvalitet (vurderet ved EORTC QLQ-CR29 spørgeskema), kirurgiske komplikationer, patologiske resultater og langtids overlevelse (sygdomsfri overlevelse, tid til recidiv, samlet overlevelse) mellem de to kirurgiske metoder? Forskere vil sammenligne TCA-gruppen og LAR-gruppen for at se, om TCA-kirurgi kan reducere den permanente stomarate, forbedre postoperativ analfunktion og livskvalitet og sikre kirurgisk sikkerhed og gunstige tumorrelaterede resultater sammenlignet med LAR-kirurgi.

Deltagere vil:

  1. Blive tilfældigt tildelt enten TCA-gruppen eller LAR-gruppen i et 1:1 forhold.
  2. Modtage den tilsvarende kirurgiske intervention.
  3. Fuldføre regelmæssige opfølgninger efter 1 måned, 3 måneder, 6 måneder, 9 måneder, 12 måneder, 18 måneder, 24 måneder, 30 måneder og 36 måneder efter den første operation.
  4. Levere relevante kliniske data (perioperative, patologiske, opfølgningsdata) som krævet.

Studieoversigt

Status

Rekruttering

Betingelser

Intervention / Behandling

Undersøgelsestype

Interventionel

Tilmelding (Anslået)

520

Fase

  • Ikke anvendelig

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiekontakt

  • Navn: Quan Wang Professor
  • Telefonnummer: +86 15843073207
  • E-mail: wquan@jlu.edu.cn

Studiesteder

  • Kina
    • Jilin
      • Changchun, Jilin, Kina, 130021
        • Rekruttering
        • First Hospital of Jilin University
        • Kontakt:
      • Changchun, Jilin, Kina, 130012
        • Rekruttering
        • First Hospital of Jilin University
        • Kontakt:

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Aldre berettiget til at studere

  • Voksen
  • Ældre voksen

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Beskrivelse

Inklusionskriterier:

  1. Patienter med rektumkræft i alderen 18-75 år, bekræftet ved patologisk biopsi som adenokarcinom;
  2. Præoperativ kontrastforstærket CT af abdomen og lunge-CT (eller PET-CT) viste ingen tegn på fjernmetastaser;
  3. Præoperativ rektal MR-undersøgelse viste, at tumor var placeret inden for 5 cm under analranden, 1 cm over den intermuskulære rille mellem den indre og ydre analsfinkter (anal hvid linje) og uden invasion af den ydre analsfinkter;
  4. For tumorer placeret over levator ani-hiatus viste MR-undersøgelsen cT1-3, cN0-1, M0, MRF (-); for tumorer placeret under levator ani-hiatus viste MR-undersøgelsen cT1-2, cN0-1, M0, MRF (-). For patienter, der modtog neo-adjuvant behandling, blev tumorer over levator ani-hiatus nedgraderet til ycT3NxM0 eller lavere, og tumorer under levator ani-hiatus blev nedgraderet til ycT2NxM0 eller lavere;
  5. Patienter gennemgik radikal laparoskopisk/robot-assisteret total mesorektal ekscision (TME) eller transanal total mesorektal ekscision (TaTME).

Eksklusionskriterier:

  1. Patienter diagnosticeret med samtidige primære maligne tumorer i andre organer eller multiple fjernkolorektale kræftformer;
  2. Tidligere åben kirurgi (ikke-minimalt invasive procedurer);
  3. Manglende præoperativ rektal MR-undersøgelse og thorax/abdomen billeddiagnostik, hvilket resulterer i ufuldstændig klinisk stadieinddeling af tumoren;
  4. Gravide patienter eller patienter med samtidig inflammatorisk tarmsygdom;
  5. Præoperative patienter med komplet tarmobstruktion eller behov for akut kirurgi;
  6. Præoperativ vurdering, der nødvendiggør kombineret organresektion;
  7. Nylig behandling for andre maligniteter;
  8. Lav rektumkræft klassificeret som type IV i Bordeaux-klassifikationssystemet;
  9. Præoperative patologiske typer af signetringcellecarcinom, mucinøst adenokarcinom, anaplastisk carcinom eller dårligt differentieret carcinom.

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Behandling
  • Tildeling: Randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Enkelt

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm
Intervention / Behandling
Aktiv komparator: LAR-gruppen

Første operation

  1. Den nedre mesenteriske arterie gennemskæres ved dens rod.
  2. Efter mobilisering til levator ani hiatus kan kirurger vælge at gennemskære tarmkanalen ved hjælp af en lineær skærestaplere under laparoskopi i henhold til placeringen af tumorrens nedre margin. Derefter indføres en cirkulær staplere transanalt for at udføre sigmoid-kolorektal anastomose eller sigmoid-analkanal anastomose.
  3. Hvis tumoren er tilstødende til analkanalen, kræves en intersfinkterisk resektion (ISR), og en håndsyet end-til-end sigmoid-analkanal anastomose fuldføres transanalt.
  4. Alle patienter i LAR-gruppen gennemgår en beskyttende stomi, som placeres i højre nedre kvadrant gennem den lige bugmuskel som en løkke ileostomi.

Anden operation Stomireverseringsoperationen for patienter i LAR-gruppen bør fuldføres 3 til 6 måneder efter den første operation.
Procedure: LAR

Første kirurgi 1. Den nedre mesenteriske arterie gennemskæres ved dens rod. 2. Efter mobilisering til levator ani-hiatuset kan kirurger vælge at gennemskære tarmkanalen ved hjælp af en lineær skærehæfteklamme under laparoskopi i henhold til placeringen af tumorrens nedre margin. Derefter indføres en cirkulær hæfteklamme transanalt for at udføre sigmoid-kolorektal anastomose eller sigmoid-analkanal anastomose. 3. Hvis tumoren er tilstødende til analkanalen, kræves en intersfinkterisk resektion (ISR), og håndsyet end-til-end sigmoid-analkanal anastomose fuldføres transanalt. 4. Alle patienter i LAR-gruppen gennemgår en beskyttende stomi, som placeres i højre nedre kvadrant gennem den lige bugmuskel som en løkke-ileostomi.

Anden kirurgi Stomienvendningskirurgien for patienter i LAR-gruppen bør fuldføres 3 til 4 måneder efter den første kirurgi.
Eksperimentel: TCA-gruppen

Første operation

  1. Abdominal procedure: Arteria mesenterica inferior ligeres ved dens rod. Colon's splenisk fleksur mobiliseres.
  2. Efter mobilisering til levator ani hiatus og indtrængning i det intersfinkteriske rum, skifter proceduren til transanal operation. Rektumvæggens fulde tykkelse inciseres 1 cm over tumorrens nedre kant.

5. Rektumtumoren og colon sigmoideum trækkes ud transanalt. Colon sigmoideum gennemskæres ca. 8 cm over tumoren for at fuldføre tumorresektion. Det distale colon sigmoideum trækkes 4-5 cm ud gennem anus, og de fire forud placerede markeringssuture sikres for at fikse colon sigmoideum til analkanalstumpen.

Anden operation

1. Den anden operation for resektion af det udtrukne tarmsegment udføres 7-14 dage efter den første operation. Det udtrukne tarmsegment gennemskæres ca. 2 mm kaudalt for analkanalstumpens plan. Herefter fuldføres end-to-end anastomose.
Procedure: Turnbull-Cutait anastomose
Første operation 1. Abdominal procedure: Den nedre mesenteriske arterie ligeres ved dens rod. Miltfleksuren af tyktarmen mobiliseres. 2. Efter mobilisering til levator ani hiatus og indtrængning i det intersfinkteriske rum, skifter proceduren til transanal operation. Den fulde tykkelse af rektumvæggen inciseres 1 cm over tumorens nedre kant. 5. Rektumtumoren og sigmoid tyktarmen trækkes ud transanalt. Sigmoid tyktarmen gennemskæres ca. 8 cm over tumoren for at fuldføre tumorresektion. Den distale sigmoid tyktarmen trækkes ud 4-5 cm gennem anus, og de fire forud placerede markeringssuture sikres for at fikse sigmoid tyktarmen til analkanalstumpen. Anden operation 1. Den anden operation for resektion af den udtrukne tarmsegment udføres 7-11 dage efter den første operation. Den udtrukne tarmsegment gennemskæres ca. 2 mm kaudalt til analkanalstumpens plan. Derefter fuldføres end-to-end anastomose.
Andre navne:
  • TCA

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
3-års stomifri overlevelse postoperativt
Tidsramme: 3 år
Studiets primære slutpunkt var 3-årig stoma-fri overlevelse. En slutpunktsbegivenhed blev defineret som dødsårsag uanset årsag eller etablering af en permanent, ikke-reversibel tarmstoma, alt efter hvad der indtraf først inden for opfølgningsperioden. En ikke-reversibel stoma blev fastsat som en, der forblev ulukket ved afslutningen af den 3-årige overvågningsperiode, ved mistet opfølgningskontakt eller ved patientens død. Personer, der forblev begivenhedsfrie, men blev censureret på grund af ufuldstændig longitudinel fastlæggelse, blev inkorporeret som censurerede observationer i den efterfølgende overlevelsesanalytiske paradigme.
3 år

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
LARS-gradering
Tidsramme: 3 måneder, 6 måneder, 9 måneder, 1 år, 2 år, 3 år
Det fulde navn for LARS-gradering er Low Anterior Resection Syndrome-gradering, hvor det centrale vurderingsværktøj er LARS-scoren (Low Anterior Resection Syndrome-score). Dette graderingssystem kategoriserer patienter i tre niveauer baseret på LARS-scoren: ingen LARS (0-20 point), mild LARS (21-29 point) og svær LARS (30-42 point). Det kvantificerer sværhedsgraden af tarmdysfunktion efter lav anterior resektion af rektum, hvor højere score indikerer mere alvorlig dysfunktion.
3 måneder, 6 måneder, 9 måneder, 1 år, 2 år, 3 år
Wexner-skalaen
Tidsramme: 3 måneder, 6 måneder, 9 måneder, 1 år, 2 år, 3 år
Wexner-skalaen, formelt kendt som Wexner Fecal Incontinence Rating Scale, er et almindeligt anvendt værktøj til kvantitativ vurdering af anal inkontinensens sværhedsgrad.
Scoringområdet er 0-20 point, hvor 0 angiver normal og 20 angiver fuldstændig inkontinens.
Højere score indikerer mere alvorlig inkontinens.
3 måneder, 6 måneder, 9 måneder, 1 år, 2 år, 3 år
Spørgeskema om Livskvalitet (EORTC QLQ-CR29)
Tidsramme: 1 måned, 6 måneder, 1 år
EORTC QLQ-CR29, formelt kendt som European Organization for Research and Treatment of Cancer Colorectal Cancer-Specific Quality of Life Questionnaire 29 Items, bruges til at vurdere sundhedsrelateret livskvalitet hos patienter med tyktarmskræft.
Den funktionelle dimensionsscore spænder fra 0 til 100, hvor højere score indikerer bedre funktionel status.
Symptomdimensionsscoren spænder også fra 0 til 100, hvor højere score indikerer mere alvorlige symptomer.
1 måned, 6 måneder, 1 år

Andre resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Typer og klassifikation af postoperative komplikationer
Tidsramme: 3 år
Begge kirurgiske komplikationer skal registreres separat med dokumentation, der inkluderer typen og alvorlighedsgraden af komplikationerne. Typer omfatter infektion (incisionsinfektion, lungeinfektion, urinvejsinfektion, etc.), blødning, organdysfunktion (f.eks. hjerteinsufficiens, respirationssvigt, nyreinsufficiens, etc.), anastomoseleakage, trombose (dyb venetrombose, lungeemboli, etc.), gastrointestinal dysfunktion (f.eks. tarmobstruktion, diarré, forstoppelse, etc.) og andre bivirkninger, der er direkte eller indirekte relateret til operationen. Alvorligheden af komplikationer vurderes typisk ved hjælp af Clavien-Dindo klassifikationssystemet.
3 år
Operationstid
Tidsramme: Fra starten af proceduren (f.eks. hudincision) til afslutningen af operationen (f.eks. lukning af incisionen)
Varigheden fra procedurens start (f.eks. hudincision) til procedurens afslutning (f.eks. færdiggørelse af suturlukning) registreres i minutter.
Fra starten af proceduren (f.eks. hudincision) til afslutningen af operationen (f.eks. lukning af incisionen)
Varighed af indlæggelse efter operation
Tidsramme: Perioperativ
Varigheden af den postoperative hospitalsindlæggelse for begge procedurer skal registreres separat.
Antallet af dage en patient er indlagt efter operationen beregnes fra afslutningen af indgrebet til udskrivelsen.
Perioperativ
Indlæggelsesudgifter
Tidsramme: Perioperativ
Hospitaliseringsomkostningerne for begge kirurgiske procedurer skal registreres separat. Alle medicinske udgifter, der opstår i patientens indlæggelsesperiode (herunder den kirurgiske og postoperative genopretningsfase), skal dokumenteres, og dækker kirurgihonorarer, anæstesihonorarer, lægemiddeludgifter, undersøgelses- og testgebyrer (såsom laboratorieprøver, billeddiagnostiske undersøgelser mv.), plejegebyrer, sengegebyrer, medicinsk udstyr brugsgebyrer (såsom implantater, engangsforbrugsvarer mv.) og andre behandlingsrelaterede udgifter.
Perioperativ
Tre års sygdomsfri overlevelse efter operation
Tidsramme: 3 år
Observationsvinduet blev defineret som perioden fra randomiseringsdatoen til tidspunktet for tumorrecidiv hos patienten eller død af enhver årsag (uanset hvad der indtraf først), eller den sidst bekræftede dato uden recidiv og uden død (censureret dato), med en opfølgningsperiode på 3 år efter randomisering.
3 år
Recidivrate 3 år postoperativt
Tidsramme: 3 år
Endpunktshændelsen var tumorrecidiv hos patienterne eller død som følge af tumorrecidiv. Det refererer til tiden fra randomiseringsdatoen indtil forekomsten af tumorrecidiv eller død forårsaget af tumorrecidiv. Tabt til opfølgning i løbet af opfølgningsperioden og dødsfald på grund af ikke-tumorrecidiv årsager blev behandlet som censurerede værdier.
3 år
Treårs overlevelse efter operation
Tidsramme: 3 år
Endepunktbegivenheden var patientens død af enhver årsag. Tiden fra randomiseringsdatoen til patientens død af enhver årsag blev beregnet. Tabt til opfølgning under opfølgningen blev behandlet som censureret.
3 år

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Sponsor

The First Hospital of Jilin University

Samarbejdspartnere

The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

Publikationer og nyttige links

Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.

Generelle publikationer

  • Yamada K, Ogata S, Saiki Y, Fukunaga M, Tsuji Y, Takano M. Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Br J Surg. 2007;94(10):1272-7.
  • Cohen R, Vernerey D, Bellera C, Meurisse A, Henriques J, Paoletti X, et al. Guidelines for time-to-event end-point definitions in adjuvant randomised trials for patients with localised colon cancer: Results of the DATECAN initiative. Eur J Cancer. 2020;130:63-71.
  • David GG, Slavin JP, Willmott S, Corless DJ, Khan AU, Selvasekar CR. Loop ileostomy following anterior resection: is it really temporary? Colorectal Dis. 2010;12(5):428-32.
  • Lindgren R, Hallböök O, Rutegård J, Sjödahl R, Matthiessen P. What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A six-year follow-up of a multicenter trial. Dis Colon Rectum. 2011;54(1):41-7.
  • Bailey CM, Wheeler JM, Birks M, Farouk R. The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection. Colorectal Dis. 2003;5(4):331-4.
  • den Dulk M, Smit M, Peeters KC, Kranenbarg EM, Rutten HJ, Wiggers T, et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol. 2007;8(4):297-303.
  • Dinnewitzer A, Jäger T, Nawara C, Buchner S, Wolfgang H, Öfner D. Cumulative Incidence of Permanent Stoma After Sphincter Preserving Low Anterior Resection of Mid and Low Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 2013;56(10):1134-42.
  • Jørgensen JB, Erichsen R, Pedersen BG, Laurberg S, Iversen LH. Stoma reversal after intended restorative rectal cancer resection in Denmark: nationwide population-based study. BJS Open. 2020;4(6):1162-71.
  • Xu X, Zhong H, You J, Ren M, Fingerhut A, Zheng M, et al. Revolutionizing sphincter preservation in ultra-low rectal cancer: exploring the potential of transanal endoscopic intersphincteric resection (taE-ISR): a propensity score-matched cohort study. Int J Surg. 2024;110(2):709-20.
  • Back E, Häggström J, Holmgren K, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J, et al. Permanent stoma rates after anterior resection for rectal cancer: risk prediction scoring using preoperative variables. Br J Surg. 2021;108(11):1388-95.
  • Gadan S, Floodeen H, Lindgren R, Rutegård M, Matthiessen P. What is the risk of permanent stoma beyond 5 years after low anterior resection for rectal cancer? A 15-year follow-up of a randomized trial. Colorectal Dis. 2020;22(12):2098-104.
  • Biondo S, Barrios O, Trenti L, Espin E, Bianco F, Falato A, et al. Long-Term Results of 2-Stage Turnbull-Cutait Pull-Through Coloanal Anastomosis for Low Rectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2024;159(9):990-6.
  • Biondo S, Trenti L, Espin E, Bianco F, Barrios O, Falato A, et al. Two-Stage Turnbull-Cutait Pull-Through Coloanal Anastomosis for Low Rectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020;155(8):e201625.
  • La Raja C, Foppa C, Maroli A, Kontovounisios C, Ben David N, Carvello M, et al. Surgical outcomes of Turnbull-Cutait delayed coloanal anastomosis with pull-through versus immediate coloanal anastomosis with diverting stoma after total mesorectal excision for low rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2022;26(8):603-13.
  • Beirens K, Penninckx F. Defunctioning stoma and anastomotic leak rate after total mesorectal excision with coloanal anastomosis in the context of PROCARE. Acta Chir Belg. 2012;112(1):10-4.
  • Guo Y, He L, Tong W, Ren S, Chi Z, Tan K, et al. Intersphincteric resection following robotic-assisted versus laparoscopy-assisted total mesorectal excision for middle and low rectal cancer: a multicentre propensity score analysis of 1571 patients. Int J Surg. 2024;110(4):1904-12.
  • Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, Teleky B, Wunderlich M. Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br J Surg. 1994;81(9):1376-8.
  • Rullier E, Denost Q, Vendrely V, Rullier A, Laurent C. Low rectal cancer: classification and standardization of surgery. Dis Colon Rectum. 2013;56(5):560-7.
  • Parks AG. Transanal technique in low rectal anastomosis. Proc R Soc Med. 1972;65(11):975-6.
  • Cutait DE, Figliolini FJ. A new method of colorectal anastomosis in abdominoperineal resection. Diseases of the Colon & Rectum. 1961;4(5):335-42.
  • Turnbull RB, Cuthbertson A. Abdominorectal Pull-Through Resection for Cancer and for Hirschsprung's Disease. Delayed Posterior Colorectal Anastomosis. 1961;28(2):109-15.

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

18. marts 2026

Primær færdiggørelse (Anslået)

31. december 2031

Studieafslutning (Anslået)

31. december 2031

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

28. december 2025

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

18. januar 2026

Først opslået (Faktiske)

27. januar 2026

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

25. marts 2026

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

21. marts 2026

Sidst verificeret

1. marts 2026

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Nøgleord

Yderligere relevante MeSH-vilkår

Andre undersøgelses-id-numre

  • FIAS

Plan for individuelle deltagerdata (IPD)

Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?

JA

IPD-deling Understøttende informationstype

  • STUDY_PROTOCOL
  • SAP
  • ICF
  • ANALYTIC_CODE

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ingen

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Kliniske forsøg med Endetarmskræft

Kliniske forsøg med LAR

Søg i lignende forsøg

Sponsorer og samarbejdspartnere

Medicinske tilstande

Narkotikainterventioner

CROs by country

CROs in Denmark

Betingelser

Sjældne sygdomme

Narkotikainterventioner

Kosttilskud

Sponsor / samarbejdspartnere

Placeringer

Abonner