Wirksamkeit und Sicherheit der epikardialen VT-Ablation unter Verwendung eines mit Kontaktkraft gespülten Spitzenkatheters – Pilotstudie

Design der Pilotstudie Die Forscher werden 20 Patienten mit ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathie mit narbenbedingter ventrikulärer Tachykardie mit Hinweis auf eine VT-Ablation auswählen. Nach Einverständniserklärung werden diese Patienten randomisiert nur einer endokardialen (Kontrollgruppe) oder einer kombinierten endokardialen und epikardialen Ablation (Behandlungsgruppe) zugeteilt.

Einschlusskriterien: Patienten mit ischämischer und nicht-ischämischer Kardiomyopathie und rezidivierender anhaltender monomorpher VT, die eine Kardioversion oder die Verabreichung von Antiarrhythmika erfordern, mit ≥4 Episoden in den letzten 6 Monaten trotz einer ICD- oder Antiarrhythmika-Therapie. Patienten ohne ICD kamen nach 2 Episoden anhaltender VT in Frage.

Ausschlusskriterien Kreatininspiegel >2,5 mg/dl; LV-Auswurffraktion <10 %; NYHA-Klasse IV; mobiler Thrombus auf LV; Fehlen eines Gefäßzugangs zum LV; Lebenserwartung von weniger als 12 Monaten; früherer herzchirurgischer Eingriff am offenen Brustkorb; instabile Angina pectoris; Herzinfarkt in den letzten 2 Monaten; schwere Aortenstenose; schwere Mitralinsuffizienz als Folge einer Segel- oder Chordae-Ruptur; Schwangerschaft und Alter unter 18 Jahren.

Ablationstechnik Bei den Patienten, die für eine kombinierte epikardiale und endokardiale Ablation randomisiert wurden, wird eine Subxyphoidpunktion gemäß der zuvor beschriebenen Technik durchgeführt. Nach erfolgreichem epikardialem Zugang bei der kombinierten epi- und endokardialen Ablation und nach der Venenpunktion bei der rein endokardialen Gruppe wird eine Punktion der Oberschenkelarterie durchgeführt. Wenn der Patient an einer peripheren Arterienerkrankung leidet, wird der Katheter durch eine transeptale Punktion am linken Ventrikel positioniert.

Es wird eine elektroanatomische Spannungskarte der endokardialen und epikardialen Oberfläche erstellt. Nach der Kartenerstellung wird eine programmierte ventrikuläre Stimulation der RV-Spitze mit S4-Extrastimuli durchgeführt, um eine VT-Induzierbarkeit zu erreichen. Wenn die induzierte VT gut vertragen wird, wird zusätzlich zur Entrainment-Kartierung eine Aktivierungskartierung der VT erstellt. Wenn die VT hämodynamisch nicht toleriert wird, wird sie entweder durch Burst oder elektrische Kardioversion rückgängig gemacht. Anschließend wird eine Substratmodifikation in der Narbe in Kombination mit Pace-Mapping und Ablation lokaler abnormaler Elektrogramme (späte Potentiale) durchgeführt. Bei den Patienten in der rein endokardialen Gruppe wird nur die endokardiale Oberfläche des rechten oder linken Ventrikels abgetragen.

In der kombinierten epikardialen und endokardialen Gruppe wird die Wahl der zu ablatierenden Oberfläche durch die Tachykardiekartierung (mesodiastolische und präsystolische Potentiale), die Ausdehnung der Narbe und die Schrittmacherkartierung in beiden Oberflächen bestimmt. EKG-Kriterien, die auf eine epikardiale Oberfläche hinweisen, werden ebenfalls berücksichtigt, um die zu ablatierende Epi- oder Endooberfläche zu definieren.

Nach der Ablation wird eine wiederholte programmierte ventrikuläre Stimulation mit S4 durchgeführt, um die Reinduzierbarkeit der VT zu bewerten. Zusätzliche HF-Anwendungen können nach klinischen Kriterien durchgeführt werden, und das Verfahren gilt als beendet, wenn keine VT induzierbar ist oder nach klinischen Kriterien. In der Endo-Only-Gruppe konnte keine endokardiale Narbe beobachtet werden oder die klinische Tachykardie blieb nach einer ausgedehnten endokardialen Ablation immer noch induzierbar, und die EKG-Kriterien deuten darauf hin, dass eine epikardiale Tachykardie einer epikardialen Kartierung und Ablation unterzogen wird und dies als Überkreuzung betrachtet wird.

Ergebnisse

Primäres Ergebnis:

Sicherheit: Die Forscher bewerten die Komplikationsrate im Zusammenhang mit der Verwendung eines Katheters mit gespülter Spitze auf der epikardialen Oberfläche. Es wird erwartet, dass die kombinierte epikardiale und endokardiale Ablationsgruppe keinen Anstieg der Rate katheterbedingter Komplikationen aufweist.

Wirksamkeit: Die Ermittler werden beurteilen, ob das Verfahren erfolgreich war. Die Forscher betrachten den Erfolg wie folgt: (1) Vollständiger Erfolg: Verhinderung der Induktion einer Tachykardie nach der Ablation; (2) Teilerfolg: Verhinderung der Induktion der klinischen VT, wobei die Induktion von mindestens einer nichtklinischen schnelleren VT verbleibt; (3) Versagen: Die Induktion der klinischen oder initial induzierten Tachykardie bleibt bestehen.

Sekundäres Ergebnis:

Sicherheit: Die Forscher bewerten die Komplikationsrate im Zusammenhang mit dem epikardialen Zugang. Es wird mit einer Hämoperikardrate von nicht mehr als 20 % gerechnet, wobei die Rate schwerwiegender Komplikationen wie eingriffsbedingter Tod, Herzoperation aufgrund einer Herzperforation oder Blutzelltransfusion weniger als 5 % beträgt.