Ausschluss einer Transkatheter-Aortenklappenthrombose mit Postimplantations-Computertomographie (RETORIC) (RETORIC)

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist eine etablierte Behandlung für schwere Aortenstenose bei Patienten, die für einen chirurgischen Aortenklappenersatz nicht in Frage kommen. Eine Thrombose einer prothetischen Klappe ist definiert als ein Thrombus, der an irgendeinem Teil der Prothese haftet und nicht durch eine Infektion verursacht wird. Dies kann zu einer Klappenfunktionsstörung und/oder Thromboembolisation führen. Die meisten Patienten mit Klappenprothesenthrombose sind asymptomatisch, während einige Patienten einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erleiden. Eine obstruktive Klappenprothesenthrombose kann zu einer offenkundigen dekompensierten Herzinsuffizienz führen.

Derzeit gibt es keine strenge Leitlinienempfehlung zur therapeutischen Antikoagulation nach TAVI. Gemäß dem institutionellen Protokoll wird während der ersten 6 Monate nach der THV-Implantation eine duale Thrombozytenaggregationshemmung und nach 6 Monaten eine einzelne Thrombozytenaggregationshemmung angewendet.

Die Diagnose einer Transkatheter-Herzklappen(THV)-Thrombose ist selbst bei asymptomatischen Patienten von klinischer Bedeutung, da sie zu Thromboembolien führen und eine THV-Dysfunktion verursachen kann. Daher kann eine frühzeitige Diagnose und Behandlung zukünftige TIA oder Schlaganfall und THV-Dysfunktion verhindern. Die derzeitige klinische Standardpraxis und die Richtlinien sind in Bezug auf die antithrombotische Behandlung von Patienten, die sich einem TAVI-Verfahren unterzogen haben, uneinheitlich. Dementsprechend ist die Bestimmung der wahren Inzidenz und potenzieller ursächlicher Faktoren von THV-Thrombose von großer Bedeutung und würde weitere Untersuchungen und große klinische Studien erleichtern, um eine optimale antithrombotische Behandlung von Patienten nach einem TAVI-Eingriff zu entwickeln.

Die RETORIC-Studie ist eine prospektive Kohortenstudie mit dem primären Ziel, die Inzidenz und unabhängige Prädiktoren von reduzierter Segelbewegung und Klappenthrombose nach einem TAVI-Eingriff unter Verwendung einer multimodalen Bildgebungsstrategie zu bewerten, die eine Herz-CT, transösophageale Echokardiographie (TEE) und transthorakale Echokardiographie (TTE) umfasst. Als sekundäres Ziel werden wir die Inzidenz von Schlaganfall und TIA bei Patienten mit reduzierter Segelbewegung und Thrombose im Vergleich zu Patienten mit normaler Segelfunktion bewerten. Darüber hinaus werden wir Patienten mit eingeschränkter Segelbewegung randomisiert einer unveränderten Standardtherapie gegenüber einer Einzeltherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern plus oraler Antikoagulation zuordnen. Das primäre Ergebnis dieser verschachtelten randomisierten Studie wird das Vorhandensein neuartiger ischämischer Läsionen im Gehirn sein, die durch MRT nachgewiesen werden können.

Die Ergebnisse der RETORIC-Studie können die aktuelle Post-TAVI-Diagnose und den Behandlungsalgorithmus in Bezug auf Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer verändern.

Insgesamt werden 200 Patienten, die sich einem TAVI-Verfahren unterzogen haben oder derzeit unterziehen, in die RETORIC-Studie aufgenommen. Der institutionelle Standard der antithrombotischen Behandlung nach TAVI besteht aus einer sechsmonatigen dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel und Aspirin, gefolgt von einer lebenslangen Aspirintherapie.

Derzeit liegt die TAVI-Prozedurzahl an unserer Einrichtung bei etwa 80 Patienten/Jahr. Um unser Einschreibungsziel von 200 Patienten zu erreichen, werden daher Probanden aus zwei Kohorten eingeschrieben.

Kohorte A: Patienten, die sich in der Vergangenheit einem TAVI-Verfahren unterzogen haben, werden aus dem Semmelweis-TAVI-Register ausgewählt. Für diese Kohorte wird eine mittlere TAVI-to-CT-Zeit berechnet.

Kohorte B: Patienten, die sich einem TAVI-Verfahren unterziehen, werden nacheinander aufgenommen. In dieser Gruppe wird die Bildgebung bei jedem Patienten 3 Monate nach der Prothesenimplantation durchgeführt.

Bei allen Patienten werden vierdimensionale Herz-CT-, TTE- und Hirn-MRT-Daten erhoben. Falls das Herz-CT eine reduzierte Segelbewegung oder eine THV-Thrombose identifiziert, wird eine TEE-Untersuchung auch bei asymptomatischen Patienten durchgeführt und die Patienten werden in die randomisierte Kontrollstudie aufgenommen. Die Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert:

Gruppe 1, Standardtherapie plus orale Antikoagulanzientherapie; Gruppe 2, Standardtherapie. Nach 4 Monaten werden die Patienten einer vierdimensionalen Herz-CT, TTE und Gehirn-MRT unterzogen.

Das primäre Ergebnis der randomisierten Studie wird das Vorhandensein einer reduzierten Segelbewegung/Klappenthrombose sein, das sekundäre Ergebnis wird das Vorhandensein von ischämischen Läsionen auf MRT-Bildern des Gehirns sein.