Morbimortalität von Contegra-Ductus-Ersatz versus Homografts in pulmonaler Position

Angeborene Herzfehler werden heute häufig bei Neugeborenen behandelt. Diese angeborenen Herzfehler können den rechtsventrikulären Auswurftrakt (RVOT) direkt betreffen oder manchmal indirekt, wenn der linksventrikuläre Auswurftrakt (LVOT) bei einer Ross-Operation durch den ROVT ersetzt wird. Ursprünglich 1966 von Ross und Somerville eingeführt, ist die Rekonstruktion von ROVT durch ventilierte Homografts seitdem weit verbreitet. Besonders beliebt wurde die Technik ab Mitte der 1980er Jahre durch den routinemäßigen Einsatz der Kryokonservierung. Lungen- und Aorten-Homografts bildeten damals den Goldstandard beim Conduit-Ersatz zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie (VD-AP). Das frühe Versagen von Homotransplantaten ist hauptsächlich auf frühe Verkalkungen zurückzuführen. Lungen-Homotransplantate sind jedoch weniger anfällig für Verstopfungen und Verkalkungen als Aorten-Homotransplantate, sind aber nicht ohne weiteres verfügbar, insbesondere in kleinen Größen (10–18 mm).

Die steigende Nachfrage nach Homografts führt derzeit zu Engpässen und unbefriedigten Anforderungen. Diese mangelnde Verfügbarkeit und die Haltbarkeit von Homotransplantaten bei jungen Patienten hat die Suche nach alternativen Verhaltensweisen gefördert. Beispielsweise hat Medtronic® 1999 ein bovines Jugularvenen-Xenotransplantat (VJB) auf den Markt gebracht, das Contegra® Conduct, als Alternative zum Homograft für die RVOT-Rekonstruktion. Dieser Kanal hat natürlich ein zentrales Ventil mit drei Ventilen, und es gibt auf beiden Seiten des Ventils eine großzügige Kanallänge, die einzigartige Anpassungsmöglichkeiten ermöglicht. Es wird in einer Glutaraldehydlösung in Konzentrationen gelagert, die ausreichen, um es nicht-antigen zu machen, aber niedrig genug, um die Flexibilität des Gewebes zu erhalten. Dieses Conduit hat viele Vorteile: 1) Sofortige Verfügbarkeit 2) Verfügbarer Größenbereich von 12 bis 22 mm Innendurchmesser 3) Möglichkeit der Anpassung an die Morphologie und einfaches Vernähen 4) Gute Hämodynamik 5) Keine Notwendigkeit für eine proximale oder distale Verlängerung 6) Geringere Kosten als bei Homotransplantaten und 7) Nicht-Antigenität.

Diese Leitung ist jedoch nicht perfekt. Einerseits hat es kein Wachstumspotenzial und läuft daher Gefahr, mit der Entwicklung des Kindes zu klein und nicht mehr geeignet zu werden. Dieses Problem tritt besonders bei kleinen Patienten auf, bei denen Milchgänge mit einem Durchmesser von weniger als 16 mm implantiert wurden, und ist nicht spezifisch für den Milchgang bei VJB. Andererseits gibt es eine für die Contegra®-Prothese spezifische Fehlerquelle. Dies sind die Stenosen auf Höhe der distalen Anastomose zwischen Ductus und Pulmonalarterie. Mehrere Mechanismen erklären diese distale Stenose: 1) Hypoplasie oder distale Stenose der Pulmonalarterienäste, 2) zu großer Größenunterschied zwischen Ausführungsgang und Pulmonalarterie, 3) die Operationstechnik, 4) immunologische und entzündliche Reaktionen, 5) neointimaale Proliferation, 6) Thrombenbildung. Die wahrscheinlichste Ursache ist multifaktoriell, mit einer Kombination der oben genannten Faktoren.

Prior et al. schlugen ein Operationsprotokoll zur Reduzierung der distalen Stenoserate vor. Mit diesem Protokoll ist die distale Stenose zu einer seltenen Komplikation geworden, aber es gibt immer noch Situationen, in denen das VJB-Conduit ersetzt werden muss.

Unabhängig davon, ob Contegra® Kanäle oder Homografts verwendet werden, ist ein Austausch daher unvermeidlich. Ziel dieser Studie ist es, die operative Morbidität und Mortalität beim Ersatz von Contegra® oder Homograft zu vergleichen.