Ensayo a gran escala que prueba la intensidad de la terapia citorreductora en la policitemia vera (PV) (CYTO-PV)

La policitemia vera (PV) es un trastorno mieloproliferativo crónico caracterizado por la proliferación clonal de progenitores hematopoyéticos que resultan en la expansión de la masa eritrocitaria, y su curso clínico se ve afectado por eventos cardiovasculares, principal causa de morbimortalidad. Los eventos trombóticos arteriales son predominantes, en particular los eventos arteriales de grandes vasos, incluidos los accidentes cerebrovasculares, el infarto de miocardio y la oclusión arterial periférica. Con base en la compleja relación entre trombosis, hematocrito y parámetros de perfusión tisular y viscosidad sanguínea, se ha demostrado que esta última es una función exponencial del hematocrito. La agregación de glóbulos rojos aumenta a niveles altos de hematocrito (HCT), creando la posibilidad de estasis vascular. Como resultado, la interacción mejorada entre las plaquetas, los leucocitos y la pared del vaso aumenta el riesgo de trombosis.

Teniendo en cuenta la falta de una estrategia terapéutica eficaz dirigida al alelo mutado JAK2V617F, no se conoce ningún tratamiento que erradique el clon anormal, salvo casos anecdóticos de trasplante de médula ósea. Sin embargo, el tratamiento citorreductor mediante flebotomía o quimioterapia ha reducido drásticamente el número de complicaciones trombóticas y ha mejorado sustancialmente la supervivencia y hoy existe acuerdo en que el objetivo del tratamiento citorreductor debe ser mantener el valor HCT por debajo de 0,45 en todos los pacientes con PV.

Esto se sugirió sobre la base de un pequeño estudio retrospectivo de PV que hace más de 30 años mostró un aumento progresivo en la incidencia de episodios oclusivos vasculares a niveles de HCT superiores al 44 % y en pacientes tratados de acuerdo con los fármacos y los principios terapéuticos. del tiempo. Sin embargo, ningún ensayo clínico ha confirmado tales hallazgos. Los resultados de los dos estudios prospectivos más grandes actualmente disponibles (a saber, PVSG-1 y ECLAP) no sugieren ninguna diferencia en el riesgo de trombosis entre los pacientes mantenidos en HCT por debajo del 50 %.

Una asociación entre eventos de resultado relevantes (a saber. eventos trombóticos, mortalidad y progresión hematológica) y HCT en el rango evaluable de 40-55% no se encontró en la población ECLAP ni en el análisis multivariante al inicio ni en el análisis multivariante dependiente del tiempo. El ensayo ECLAP demostró la eficacia antitrombótica de la aspirina en dosis bajas en este entorno y es probable que el uso de esta terapia en la práctica clínica disminuya significativamente, aunque no elimine, el alto riesgo de trombosis de los pacientes con PV.

En conclusión, la alta incidencia de eventos trombóticos independientemente de la administración de aspirina en dosis bajas, así como la transformación hematológica a largo plazo que se han demostrado en el estudio de pacientes con PV, sugieren la necesidad de investigar en profundidad el perfil beneficio/riesgo de las opciones terapéuticas actuales. para la terapia citorreductora. CYTO-PV tiene como objetivo evaluar el perfil de riesgo beneficio de la terapia citorreductora con flebotomía y/o HU con el objetivo de mantener HCT < 45% vs. manteniendo HCT en el rango 45-50%. Es un ensayo pragmático independiente generado por investigadores con amplios criterios de selección para imitar la práctica clínica con el fin de fortalecer la transferibilidad de sus resultados a la población de pacientes con PV; ha sido diseñado para ser realizado, sin necesidad de instalaciones especiales, en el marco del Grupo Italiano de Enfermedades Hematológicas del Adulto ("GIMEMA"). La optimización del manejo terapéutico de los pacientes con PV permitirá mejorar el pronóstico de los pacientes con PV, la asignación de los recursos del Servicio Nacional de Salud italiano (IHS) y el conocimiento sobre el perfil beneficio/riesgo de la citorreducción farmacológica en PV.