Prova su larga scala per testare l'intensità della terapia citoriduttiva nella policitemia vera (PV) (CYTO-PV)

La policitemia vera (PV) è una malattia mieloproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione clonale di progenitori ematopoietici con conseguente espansione della massa eritrocitaria, e il suo decorso clinico è influenzato da eventi cardiovascolari, la principale causa di morbilità e mortalità. Gli eventi trombotici arteriosi sono predominanti, in particolare gli eventi arteriosi dei grandi vasi tra cui accidenti cerebrovascolari, infarto del miocardio e occlusione arteriosa periferica. Sulla base della complessa relazione tra trombosi, ematocrito e parametri di perfusione tissutale e viscosità del sangue, è stato dimostrato che quest'ultima è una funzione esponenziale dell'ematocrito. L'aggregazione dei globuli rossi aumenta a livelli elevati di ematocrito (HCT), creando il potenziale per la stasi vascolare. Di conseguenza, una maggiore interazione tra piastrine, leucociti e parete vasale aumenta il rischio di trombosi.

Considerando la mancanza di un'efficace strategia terapeutica mirata all'allele mutato JAK2V617F, non esiste alcun trattamento noto che sradichi il clone anomalo, a parte casi aneddotici di trapianto di midollo osseo. Il trattamento citoriduttivo mediante flebotomia o chemioterapia, tuttavia, ha drasticamente ridotto il numero di complicanze trombotiche e sostanzialmente migliorato la sopravvivenza e oggi vi è accordo sul fatto che l'obiettivo del trattamento citoriduttivo dovrebbe essere quello di mantenere il valore HCT al di sotto di 0,45 in tutti i pazienti PV.

Ciò è stato suggerito sulla base di un piccolo studio retrospettivo di PV che più di 30 anni fa ha mostrato un progressivo aumento dell'incidenza di episodi occlusivi vascolari a livelli di HCT superiori al 44% e in pazienti trattati secondo i farmaci e i principi terapeutici del tempo. Tuttavia nessuno studio clinico ha confermato tali risultati. I risultati dei due più grandi studi prospettici attualmente disponibili (vale a dire PVSG-1 ed ECLAP) non suggeriscono alcuna differenza nel rischio di trombosi tra i pazienti mantenuti a HCT al di sotto del 50%.

Un'associazione tra eventi di esito rilevanti (vale a dire. eventi trombotici, mortalità e progressione ematologica) e l'HCT nell'intervallo valutabile del 40-55% non è stato trovato nella popolazione ECLAP né nell'analisi multivariata al basale né nell'analisi multivariata dipendente dal tempo. Lo studio ECLAP ha dimostrato l'efficacia antitrombotica dell'aspirina a basse dosi in questo contesto ed è probabile che l'uso di questa terapia nella pratica clinica riduca significativamente, sebbene non elimini, l'alto rischio di trombosi dei pazienti con PV.

In conclusione, l'elevata incidenza di eventi trombotici indipendentemente dalla somministrazione di aspirina a basso dosaggio così come la trasformazione ematologica a lungo termine che è stata dimostrata nello studio dei pazienti PV suggerisce la necessità di indagare in profondità il profilo beneficio/rischio delle attuali opzioni terapeutiche per la terapia citoriduttiva. CYTO-PV ha lo scopo di valutare il profilo rischio-beneficio della terapia citoriduttiva con flebotomia e/o HU volta a mantenere l'HCT <45% Vs. mantenendo l'HCT nell'intervallo 45-50%. Si tratta di uno studio pragmatico indipendente, generato dallo sperimentatore, con ampi criteri di selezione per imitare la pratica clinica al fine di rafforzare la trasferibilità dei suoi risultati alla popolazione di pazienti affetti da PV; è stato progettato per essere condotto, senza bisogno di strutture speciali, nell'ambito del Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell'Adulto ("GIMEMA"). L'ottimizzazione della gestione terapeutica dei pazienti con PV consentirà di migliorare la prognosi dei pazienti con PV, l'allocazione delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale (IHS) italiano e la conoscenza del profilo beneficio/rischio della citoriduzione farmacologica in PV