Pronóstico y tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos: un estudio de cohorte prospectivo (ProTreat)

Introducción:

Las infecciones necrosantes de tejidos blandos (NSTI, por sus siglas en inglés) se encuentran entre las infecciones más graves y mortales conocidas. Se caracterizan por una inflamación de los tejidos blandos que progresa rápidamente con necrosis y pueden causar rápidamente una falla orgánica múltiple y la muerte. Se ha demostrado que la mortalidad es del 25-35 %, y los supervivientes se enfrentan a amputaciones y rehabilitación prolongada.

Actualmente, hay una falta de herramientas adecuadas para evaluar la gravedad y el pronóstico de la INTB en pacientes individuales. Esto da como resultado un desbridamiento quirúrgico necesario, aunque a veces demasiado entusiasta, que culmina en una rehabilitación prolongada del paciente y en la invalidez. La oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) se puede agregar como terapia complementaria de la NSTI. Sin embargo, no existe una comprensión clara de la efectividad de TOHB en la INTB. Los investigadores buscan remediar estos dos problemas examinando múltiples biomarcadores en el transcurso de varios estudios.

Metodología:

Ubicación: Hospital Universitario de Copenhague, Rigshospitalet, Dinamarca.

Diseño: Estudio observacional de cohortes.

Cohorte: todos los pacientes con INTB en Dinamarca desde 2013.

Controles: 50-100 Pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva en Rigshospitalet.

Biomarcadores: trombomodulina soluble, sindecan-1, sE-selectina, VE-cadherina, proteína C, suPAR.

Cálculos del tamaño de la muestra:

1: Los kits de prueba que los investigadores utilizarán para medir el resultado primario sTM (kit ELISA sCD141 humano, Nordic Biosite) tienen una variación estándar entre ensayos de 0,58 ng/ml. Para estar seguros de que los cambios medidos en la concentración de sTM no son el resultado de la desviación estándar entre ensayos, los investigadores han establecido la diferencia mínima relevante en sTM en 3 veces la variación estándar entre ensayos, por lo tanto, 1,75 ng/ml.

Los investigadores prepararon un cálculo de potencia mediante una prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Suponiendo una desviación estándar estimada de 4,6 ng/ml y una media de 9,9 ng/ml, los investigadores deberán incluir un máximo de 150 pacientes con INTB y 50 pacientes con cirugía electiva para alcanzar una potencia estadística de al menos el 60 % (una estimación muy conservadora) y presumiblemente más cerca del 85 % (estimación más realista) a un nivel de significancia del 5 %. Las estimaciones dependen de la distribución de datos.

2: Los kits de prueba que los investigadores utilizarán para medir el resultado primario sE-selectina (kit ELISA CD62E humano, Diaclone) tienen una variación estándar entre ensayos de 0,37 ng/ml. Para estar seguros de que los cambios medidos en la concentración de sE-selectina no son el resultado de la variación estándar entre ensayos, los investigadores han establecido la diferencia mínima relevante en sE-selectina en 3 veces la variación estándar entre ensayos, por lo tanto, 1,1 ng/ml.

Suponiendo una desviación estándar estimada de 209 ng/ml (choque séptico) frente a 23 ng/ml (sepsis grave y sepsis) y medias de 295 frente a 181 ng/ml, respectivamente, los investigadores deberán incluir al menos 132 pacientes con INTB y 50 pacientes de cirugía electiva para alcanzar un poder estadístico del 90 % a un nivel de significancia del 5 %.

3: nunca antes se habían examinado los niveles de suPAR durante la NSTI. Para estimar el tamaño de la muestra y dado que los pacientes con NSTI también son sépticos, los investigadores basan el cálculo del tamaño de la muestra en un estudio anterior sobre la correlación entre suPAR y la sepsis. Este estudio encontró una correlación estadísticamente significativa entre los niveles de suPAR y la mortalidad en 141 pacientes. Este es también el objetivo de este estudio. Otros estudios también han encontrado correlaciones significativas entre suPAR, sepsis y mortalidad en 132 pacientes. Los investigadores incluirán al menos 150 pacientes con NSTI durante este estudio.

Consideraciones estadísticas:

Para comprobar si el tratamiento TOHB tiene un efecto sobre la gama de biomarcadores, los investigadores analizarán las medias y las variaciones de los biomarcadores en el grupo NSTI y los dos grupos de control, los pacientes ortopédicos y los pacientes con sepsis. Los datos no paramétricos se transformarán logarítmicamente y se presentarán como valores medianos con IQR. Las pruebas de suma de rangos de Wilcoxon se utilizarán para las comparaciones de grupos. La prueba exacta de Fisher se utilizará para datos categóricos. El análisis de correlación se realizará utilizando la correlación de rango de Spearman o la correlación de Pearson. Para evaluar la calidad de suPAR como predictor de resultados de salud, se realizará un ejercicio de selección de modelos con varios tipos de modelos de regresión. El tipo de regresión variará con el tipo de resultado de salud, con suPAR como predictor en todos los casos. Se aplicará el análisis de la curva característica operativa del receptor (ROC) para determinar la precisión de suPAR como marcador de gravedad y mortalidad en pacientes con NSTI. Los investigadores construirán curvas de Kaplan-Meier para datos de supervivencia. Los resultados estadísticamente significativos son cuando p<0,05.

Datos:

Los datos serán tratados de acuerdo con la Agencia Nacional de Protección de Datos. Todos los registros originales (incluidos los formularios de consentimiento y los cuestionarios) se archivarán en el lugar del ensayo durante 15 años. La Agencia Nacional de Protección de Datos ha aprobado el biobanco (RH-2016-199). Se han programado verificaciones de datos en el registro de datos para advertir cuando las variables de entrada están fuera del rango clínico posible predefinido. Todos los datos del registro se compararán con fuentes de datos externas, es decir, registros médicos, para garantizar la precisión. Se han implementado procedimientos operativos estándar con respecto a la recopilación de datos. Los pacientes a los que les falten datos para calcular, por ejemplo, las puntuaciones de SAPS II, etc., serán excluidos del estudio.

Ética:

El juicio se adherirá a la Declaración de Helsinki y la ley danesa. El Comité Nacional de Ética y el Comité Regional de Ética (H-16021845) han aprobado este estudio.

Los análisis de biomarcadores, la extracción e interpretación de datos se realizarán una vez finalizado el reclutamiento de participantes.