Ipilimumab, nivolumab y radioterapia en el tratamiento de pacientes con carcinoma de células escamosas orofaríngeo avanzado positivo para VPH

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico recién confirmado histológica o citológicamente de carcinoma de células escamosas (incluidas las variantes histológicas de papilar o basaloide) de la orofaringe (amígdala, base de la lengua, paladar blando o paredes orofaríngeas)
• Clinical American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7ª edición estadio T1N2a-N2CM0, T2N1-N2CM0, T3N0-N2CM0, equivalente a AJCC 8ª edición estadio 1 y 2 (T1 N2, T2 N1-N2, T3 N0-N2) excluyendo T1N0- N1 y T2N0 (Brian O'Sullivan et al. 2016)
• Tumor positivo para inmunohistoquímica (IHC) p16 (definido como más del 70 % de tinción nuclear fuerte o nuclear y citoplásmica de células tumorales) e hibridación in situ del ADN del VPH o ácido ribonucleico mensajero (ARNm) del VPH RNAScope. Es posible que se requieran muestras repetidas si no se dispone de tejido de diagnóstico adecuado para la prueba.
• Estado de rendimiento de Zubrod de 0-1
• Los pacientes deben tener una enfermedad medible radiográficamente evidente en el sitio primario o en las estaciones ganglionares según los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors [RECIST]) 1.1 documentada por TC de calidad diagnóstica o resonancia magnética nuclear (RMN) del cuello con contraste dentro de los 28 días anteriores al registro; una FDG-PET/TC del cuello realizada con fines de planificación de la radiación es aceptable como sustituto si la TC es de calidad diagnóstica
• Imágenes transversales del tórax de calidad diagnóstica dentro de los 28 días anteriores al registro. Son aceptables una 18-FDG-PET/TC o una TC convencional
• Se requiere FDG-PET/CT del cuello dentro de los 28 días previos al registro para la comparación con FDG-PET/CT posterior al tratamiento. Nota: Se debe permitir la repetición de imágenes para la variabilidad dentro de las 96 horas de este período de tiempo para evitar la repetición innecesaria de imágenes y sus posibles consecuencias financieras y físicas para los pacientes.
• Historia y examen físico dentro de 1 mes antes del registro
• Examen de fibra óptica con laringofaringoscopia (espejo y/o fibra óptica y/o procedimiento directo) por oncólogo radioterápico, oncólogo médico o cirujanos de oído, nariz, garganta (ENT)/cabeza y cuello dentro de los 28 días anteriores al registro
• Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) >= 1500 células/mm^3 (dentro de las 2 semanas anteriores al registro)
• Plaquetas >= 100 000 células/mm^3 (dentro de las 2 semanas anteriores al registro)
• Hemoglobina >= 8,0 g/dl (dentro de las 2 semanas anteriores al registro); Nota: El uso de transfusión u otra intervención para lograr Hgb >= 8,0 g/dl es aceptable
• Creatinina sérica < 1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina (CC) >= 50 ml/min determinado mediante recolección de 24 horas o estimado mediante la fórmula de Cockcroft-Gault (dentro de las 2 semanas anteriores al registro)
• Bilirrubina < 2 mg/dl (dentro de las 2 semanas anteriores al registro)
• Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) < 3 veces el límite superior de lo normal (dentro de las 2 semanas anteriores al registro)
• Sodio (Na), potasio (K), cloruro (Cl), glucosa, calcio (Ca), magnesio (Mg), albúmina, amilasa, lipasa, hormona estimulante de la tiroides (TSH) dentro de las 2 semanas anteriores al registro
• Prueba de embarazo en suero negativa dentro de las 2 semanas anteriores al registro para mujeres en edad fértil
• Seronegativo para infección activa por hepatitis B o hepatitis C y seronegativo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Envío obligatorio de hematoxilina y eosina (H&E) y bloque tumoral incrustado en parafina o portaobjetos sin teñir

Criterio de exclusión:

• Cánceres de la cavidad oral (lengua oral, piso de la boca, cresta alveolar, bucal o labio), o la nasofaringe, hipofaringe o laringe, incluso si p16 positivo
• Carcinoma de cuello de sitio primario desconocido (incluso si p16 positivo)
• Evidencia clínica o radiológica definitiva de enfermedad metastásica o adenopatía por debajo de las clavículas
• Escisión total macroscópica de la enfermedad primaria y ganglionar con intención curativa; esto incluye amigdalectomía, escisión local del sitio primario y escisión ganglionar que elimina toda la enfermedad clínica y radiográficamente evidente
• Cánceres primarios simultáneos o sitios de tumores primarios bilaterales separados
• Neoplasia maligna invasiva previa (excepto cáncer de piel no melanoma) a menos que esté libre de enfermedad durante un mínimo de 1095 días (3 años) (por ejemplo, se permite el carcinoma in situ de mama, cavidad oral o cuello uterino)
• Quimioterapia sistémica previa para el cáncer del estudio; tenga en cuenta que se permite la quimioterapia previa para un cáncer diferente; los pacientes que han recibido terapia con PD-1/PD-L1 o CTLA4 por una neoplasia maligna previa no son elegibles
• RT previa a la región del cáncer de estudio que daría lugar a la superposición de los campos de radioterapia
• Comorbilidad grave y activa definida como cualquiera de las siguientes: angina inestable y/o insuficiencia cardíaca congestiva que requiere hospitalización en los últimos 6 meses; infección bacteriana o fúngica aguda que requiera antibióticos intravenosos en el momento del registro; exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otra enfermedad respiratoria que requiera hospitalización o impida la terapia del estudio dentro de los 30 días posteriores al registro; insuficiencia hepática que resulta en ictericia clínica y/o defectos de coagulación; un diagnóstico de inmunodeficiencia o uso de cualquier forma de terapia inmunosupresora sistémica. El uso de dosis fisiológicas de corticosteroides puede aprobarse previa consulta con el patrocinador
• Enfermedad autoinmune activa que ha requerido tratamiento sistémico en los últimos 2 años (es decir, con el uso de agentes modificadores de la enfermedad, corticosteroides o fármacos inmunosupresores). La terapia de reemplazo (p. ej., tiroxina, insulina o terapia de reemplazo con corticosteroides fisiológicos para la insuficiencia suprarrenal o pituitaria, etc.) no se considera una forma de tratamiento sistémico. Se permiten premedicaciones con esteroides para la alergia al contraste
• Tiene evidencia de neumonitis no infecciosa activa
• Ha recibido una vacuna viva dentro de los 30 días del inicio planificado de la terapia del estudio.
• Embarazo o lactancia; esta exclusión es necesaria porque el tratamiento involucrado en este estudio puede ser significativamente teratogénico
• Antecedentes de hipersensibilidad severa o contraindicación para el material de contraste para CT o PET no controlado con premedicaciones (esteroides, antihistamínicos)