Ipilimumabe, Nivolumabe e Radioterapia no Tratamento de Pacientes com Carcinoma Espinocelular de Orofaringe Avançado Positivo para HPV

Critério de inclusão:

• Diagnóstico recente histológico ou citologicamente confirmado de carcinoma de células escamosas (incluindo as variantes histológicas de papilar ou basalóide) da orofaringe (amígdala, base da língua, palato mole ou paredes orofaríngeas)
• Clinical American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7ª edição estágio T1N2a-N2CM0, T2N1-N2CM0, T3N0-N2CM0, equivalente a AJCC 8ª edição estágio 1 e 2 (T1 N2, T2 N1-N2, T3 N0-N2) excluindo T1N0- N1 e T2N0 (Brian O'Sullivan et al. 2016)
• Tumor positivo para p16 imuno-histoquímica (IHC) (definido como mais de 70% de forte coloração nuclear ou nuclear e citoplasmática de células tumorais) e hibridização in situ do DNA do HPV ou RNAScope do ácido ribonucléico mensageiro do HPV (mRNA). Amostras repetidas podem ser necessárias se o tecido de diagnóstico adequado não estiver disponível para teste
• Status de desempenho Zubrod de 0-1
• Os pacientes devem ter doença mensurável radiograficamente evidente no local primário ou nas estações nodais de acordo com os critérios de avaliação de resposta em tumores sólidos (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours [RECIST]) 1.1 documentado por TC de qualidade diagnóstica ou ressonância magnética (MRI) do pescoço com contraste até 28 dias antes do registro; um FDG-PET/CT do pescoço realizado para fins de planejamento de radiação é aceitável como substituto se o CT for de qualidade diagnóstica
• Imagens transversais de qualidade diagnóstica do tórax dentro de 28 dias antes do registro. Um 18-FDG-PET/CT ou CT convencional são aceitáveis
• FDG-PET/CT do pescoço é necessário dentro de 28 dias antes do registro para comparação com FDG-PET/CT pós-tratamento. Nota: Repetir imagens para variabilidade dentro de 96 horas deste período de tempo deve ser permitido para evitar novas imagens desnecessárias e suas possíveis consequências financeiras e físicas para os pacientes
• História e exame físico dentro de 1 mês antes do registro
• Exame de fibra óptica com laringofaringoscopia (espelho e/ou fibra óptica e/ou procedimento direto) por oncologista de radiação, oncologista médico ou cirurgiões de ouvido, nariz, garganta (ENT)/cabeça e pescoço dentro de 28 dias antes do registro
• Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) >= 1.500 células/mm^3 (dentro de 2 semanas antes do registro)
• Plaquetas >= 100.000 células/mm^3 (dentro de 2 semanas antes do registro)
• Hemoglobina >= 8,0 g/dl (nas 2 semanas anteriores ao registro); Nota: O uso de transfusão ou outra intervenção para atingir Hgb >= 8,0 g/dl é aceitável
• Creatinina sérica < 1,5 mg/dl ou depuração de creatinina (CC) >= 50 ml/min determinada por coleta de 24 horas ou estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (dentro de 2 semanas antes do registro)
• Bilirrubina < 2 mg/dl (dentro de 2 semanas antes do registro)
• Aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) < 3 x o limite superior do normal (dentro de 2 semanas antes do registro)
• Sódio (Na), potássio (K), cloreto (Cl), glicose, cálcio (Ca), magnésio (Mg), albumina, amilase, lipase, hormônio estimulante da tireoide (TSH) dentro de 2 semanas antes do registro
• Teste de gravidez de soro negativo dentro de 2 semanas antes do registro para mulheres com potencial para engravidar
• Soronegativo para infecção ativa por hepatite B ou hepatite C e soronegativo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
• Apresentação obrigatória de hematoxilina e eosina (H&E) e bloco tumoral embebido em parafina ou lâminas não coradas

Critério de exclusão:

• Cânceres da cavidade oral (língua oral, soalho da boca, rebordo alveolar, bucal ou labial) ou nasofaringe, hipofaringe ou laringe, mesmo se p16 positivo
• Carcinoma do pescoço de origem primária desconhecida (mesmo se p16 positivo)
• Evidência clínica ou radiológica definitiva de doença metastática ou adenopatia abaixo das clavículas
• Excisão total bruta da doença primária e nodal com intenção curativa; isso inclui amigdalectomia, excisão local do sítio primário e excisão nodal que remove todas as doenças clinicamente e radiograficamente evidentes
• Cânceres primários simultâneos ou locais separados de tumores primários bilaterais
• Malignidade invasiva prévia (exceto câncer de pele não melanoma), a menos que livre da doença por um período mínimo de 1.095 dias (3 anos) (por exemplo, carcinoma in situ da mama, cavidade oral ou colo do útero são todos permitidos)
• Quimioterapia sistêmica prévia para o câncer em estudo; observe que a quimioterapia prévia para um câncer diferente é permitida; pacientes que receberam terapia PD-1/PD-L1 ou CTLA4 para uma malignidade anterior não são elegíveis
• RT anterior para a região do câncer do estudo que resultaria na sobreposição de campos de radioterapia
• Comorbidade ativa grave definida como qualquer uma das seguintes: angina instável e/ou insuficiência cardíaca congestiva requerendo hospitalização nos últimos 6 meses; infecção bacteriana ou fúngica aguda que requer antibióticos intravenosos no momento do registro; exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica ou outra doença respiratória que requeira hospitalização ou impeça a terapia do estudo dentro de 30 dias após o registro; insuficiência hepática resultando em icterícia clínica e/ou defeitos de coagulação; um diagnóstico de imunodeficiência ou uso de qualquer forma de terapia imunossupressora sistêmica. O uso de doses fisiológicas de corticosteroides pode ser aprovado após consulta ao patrocinador
• Doença autoimune ativa que exigiu tratamento sistêmico nos últimos 2 anos (ou seja, com o uso de agentes modificadores da doença, corticosteroides ou drogas imunossupressoras). A terapia de reposição (por exemplo, tiroxina, insulina ou terapia de reposição fisiológica de corticosteroides para insuficiência adrenal ou pituitária, etc.) não é considerada uma forma de tratamento sistêmico. Pré-medicação com esteroides para alergia ao contraste permitida
• Tem evidência de pneumonite não infecciosa ativa
• Recebeu uma vacina viva dentro de 30 dias do início planejado da terapia do estudo
• Gravidez ou amamentação; esta exclusão é necessária porque o tratamento envolvido neste estudo pode ser significativamente teratogênico
• História de hipersensibilidade grave ou contraindicação a material de contraste de TC ou PET não controlado com pré-medicação (esteróides, anti-histamínicos)