Análisis de Mortalidad de Pacientes Críticos con COVID-19

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado recientemente la enfermedad SARS-CoV-2 (COVID-19) como una emergencia de salud pública de alarma internacional. Esta pandemia en curso de la enfermedad COVID-19 es devastadora, a pesar de la implementación generalizada de medidas de control, lo que está creando un desafío para la atención médica nacional. Desde el inicio de la epidemia hasta la fecha de este proyecto se han detectado más de 800.000 casos en el mundo, de los que casi 214.000 se han detectado en España.

Los resultados del análisis reciente de las características clínicas en una cohorte seleccionada de 1099 pacientes con COVID-19 en toda China han demostrado que hasta el 15 % (173/1099) desarrollaron enfermedad grave según los criterios clínicos torácicos estadounidenses para neumonía comunitaria grave. Sociedad, y de estos pacientes graves, el 20,6% presentó como ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (33/173, 19%), o el uso de ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva. invasivo (81/173, 46%) o muerte (14/173, 8%).

En un estudio retrospectivo que incluyó a 52 pacientes críticos con COVID-19 ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Wuhan Jin Yin-tan (Wuhan, China), se encontró una tasa de mortalidad a los 28 días del 61%, aunque no se informaron las causas de muerte de los pacientes incluidos.

Actualmente, la mortalidad bruta en Europa es del 5,4% de los casos notificados, aunque es importante señalar que este cálculo está sujeto a múltiples sesgos de notificación y debido a las diferentes políticas de pruebas diagnósticas en los países, y probables diferencias en los modelos sanitarios y demográficos. entre países. Asimismo, en España la mortalidad con 213.024 casos notificados a la Red Nacional de Vigilancia es del 10,4%. Mediante modelización se ha estimado una mortalidad entre los casos hospitalizados que podría llegar al 14% (95% intervalo de confianza [IC] 3,9% -32%). Sin embargo, aún se desconoce la mortalidad y las causas de muerte de los pacientes críticos con COVID-19 en España.

Hasta la fecha, no se recomienda ningún tratamiento antiviral específico que haya demostrado ser efectivo para la infección por 2019-SARS-CoV-2. Se recomienda la atención sintomática y de apoyo, junto con el aislamiento respiratorio y de contacto, para las personas infectadas.

La descontaminación digestiva selectiva (SDD) es un tratamiento profiláctico para pacientes críticos, que requieren principalmente ventilación mecánica invasiva, a base de una pasta orofaríngea y una suspensión enteral que contiene antimicrobianos (generalmente tobramicina, colistina y un antifúngico) y un antibiótico intravenoso (generalmente una cefalosporina). . segunda generación), administrado durante los primeros 4 días de tratamiento en la UCI. El objetivo de SDD es prevenir o erradicar, si está presente, el transporte anormal orofaríngeo e intestinal de microorganismos potencialmente patógenos, como los bacilos aerobios gramnegativos (AGNB), el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, en pacientes con riesgo de infecciones nosocomiales. En pacientes críticos, se ha demostrado con un alto nivel de evidencia, que SDD previene infecciones graves y reduce la mortalidad. En un estudio observacional en dos hospitales de China, el 51% de los pacientes desarrollaron una infección adquirida en el hospital y esta incidencia se asoció con un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la estrategia preventiva de SDD podría postularse como una alternativa para reducir la mortalidad y la incidencia de infecciones en pacientes críticos con COVID-19. Sin embargo, esta hipótesis no ha sido evaluada por el momento.

En la actualidad, los estudios observacionales centrados en las características clínicas de los pacientes críticos con COVID-19 y los factores asociados a su mortalidad tienen tamaños muestrales pequeños, lo que hace que el conocimiento de la epidemiología de los pacientes críticos sea claramente insuficiente. Y lo que es más relevante, este escenario de desconocimiento, extrapolado a la situación del brote actual en España, nos sitúa en la necesidad de describir las manifestaciones epidemiológicas del COVI-19 en España para poder manejarlas con seguridad y eficacia. el reto del control y tratamiento del brote en España de la COVID-19.

En concreto, el estudio se centrará en pacientes críticos con COVID-19 por dos motivos:

Representan la cohorte de pacientes con mayor uso de recursos materiales y profesionales en el sistema de salud.

Dado el momento actual de pandemia y desafío asistencial, es pertinente realizar una vigilancia epidemiológica de la enfermedad COVID-19 para definir de manera confiable la incidencia de mortalidad y morbilidad en este grupo de pacientes, así como los factores de riesgo de infección por SARS- CoV-2 asociado a mortalidad.

Objetivo El objetivo principal es evaluar la mortalidad de los pacientes críticos con COVID-19 ingresados ​​en UCI, así como analizar los factores asociados a la mortalidad.

Los objetivos secundarios:

Analizar las características epidemiológicas de los pacientes críticos con COVID-19 confirmado en España.

Describir la práctica clínica habitual en la UCI de pacientes adultos críticos con COVID-19, para identificar patrones de riesgo y posible efectividad o efectos adversos de los tratamientos recibidos.

Comparar la mortalidad de pacientes críticos con COVID-19 tratados con SDD frente a aquellos que no recibieron SDD.

Describir la causa de muerte de pacientes críticos con COVID-19 que recibieron ventilación mecánica invasiva.

Método Diseño: Se realizará un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, en el que participarán 12 UCI de Madrid (Hospital Universitario de Getafe, como centro coordinador; Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Universitario del Henares de Coslada, Hospital Universitario de Torrejón, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Hospital Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital Quirón Madrid Sanchinarro, Hospital Universitario Severo Ochoa, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario de Móstoles, Hospital Universitario La Princesa, Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario Doce de Octubre, y Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona). Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años que ingresan en la UCI con el diagnóstico confirmado de COVID-19.

Periodo de reclutamiento: El estudio se iniciará una vez haya sido aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Getafe con fecha prevista de abril de 2020, con una duración estimada de 3 meses.

Definición de caso: Se considerará caso confirmado de COVID-19 a todo paciente en estado crítico con resultado positivo de muestra de vías respiratorias (aspirado traqueal o exudado nasofaríngeo) utilizando la técnica de PCR para el virus SARS-CoV-2 y que requiera ingreso en la UCI en el juicio. 19 del médico a cargo del paciente.

Recogida de datos: Variables demográficas: edad, sexo, motivo de ingreso en UCI.

Comorbilidades: gravedad al ingreso en UCI (SAPSIII); SOFA diario hasta el día 7, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, otras enfermedades pulmonares crónicas (enfermedad pulmonar intersticial), insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática previa (cirrosis), inmunosupresión, enfermedad cardíaca previa (isquémica, valvular), arritmias crónicas (fibrilación auricular); enfermedad cerebrovascular previa (isquémica o hemorrágica).

Asistencia respiratoria no invasiva previa al ingreso en la UCI: ventilación no invasiva o terapia de alto flujo con cánula nasal y duración de la asistencia respiratoria no invasiva.

Parámetros del soporte respiratorio invasivo durante los primeros 7 días: volumen corriente, nivel de presión positiva al final de la espiración, presión meseta, fracción inspiratoria de oxígeno. Valores de bioquímica y gases en sangre arterial, hemograma y parámetros de coagulación al ingreso en la UCI durante los primeros 7 días desde el ingreso en la UCI. Terapias farmacológicas recibidas para la enfermedad por COVID-19 durante la estancia en la UCI: azitromicina, corticoides, hidroxicloroquina, antirretrovirales (lopinavir/ritonavir), tocilizumab, oseltamivir, darunabir, remdesivir, baricitinib.

Infecciones bacterianas/fúngicas adquiridas en la UCI (neumonía, bacteriemia): microorganismos aislados en muestras de diagnóstico, microorganismos aislados en muestras de vigilancia (orofaringe y recto si se dispone de muestras de vigilancia); tratamiento antibiótico

Manejo ventilatorio: posicionamiento prono, administración de óxido nítrico inhalado, realización de traqueotomía, fecha de traqueotomía, modalidad de traqueotomía (quirúrgica, percutánea).

Clasificación de las causas de muerte predefinidas:

Hipoxemia refractaria (saturación periférica de oxígeno medida por pulsioximetría inferior al 80%, o PaO2 < 60 mmHg de muestra de sangre arterial) a pesar de soporte ventilatorio máximo (FiO2 100%, nivel de PEEP > 5 cm H2O) con PAM de mantenimiento > 60 mmHg en los 3 horas antes del exitus lethalis.

Shock refractario (presión arterial media inferior a 60 mmHg a pesar del soporte vasoactivo con norepinefrina a > 2 mcg/kg/min y/o dobutamina a > 20 microgr/kg/min, y nivel de lactato sérico > 2 mmol/L en las 3 horas previas a exitus lethalis), asociado o no a insuficiencia orgánica, pero con saturación periférica de oxígeno medida por pulsioximetría superior al 90%, sin evidencia de infección documentada en las 48 horas previas.

Shock séptico. Un shock refractario que cumpla los criterios anteriores más la presencia de una infección documentada en las 48 horas previas al exitus lethalis.

Otros: Tromboembolismo pulmonar (definido en base a la sospecha clínica, asociado a alguna de las clasificaciones [Wells o Ginebra] según la probabilidad baja, intermedia o alta y la determinación del dímero D alto (> 500 μg/L) en los 24 horas antes del exitus lethalis; Sangrado incohercible; Complicaciones respiratorias yatrogénicas (salida accidental del tubo orotraqueal con imposibilidad de obtener una vía aérea artificial, obstrucción fatal del tubo orotraqueal); Arritmias: aparición súbita e imprevista de arritmias malignas (fibrilación ventricular irreversible), o asistolia Se excluirán las arritmias que aparezcan en los últimos minutos antes del exitus lethalis.

Principales resultados. Mortalidad en la UCI, mortalidad a los 28 días y mortalidad hospitalaria. Resultados secundarios: aparición de infecciones nosocomiales durante el ingreso en UCI (neumonía asociada a ventilador, neumonía nosocomial, bacteriemia relacionada con catéter, bacteriemia); desarrollo de complicaciones durante el ingreso en la UCI (desarrollo de dificultad respiratoria aguda, barotrauma, desarrollo de insuficiencia orgánica [cardiovascular, renal, hepática, hematológica]), duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI, duración de la estancia hospitalaria, retirada del soporte vital, y causa de mortalidad.

Análisis estadístico. Dada la mortalidad estimada del 40% de los casos hospitalizados en UCI, se estimará un tamaño de muestra por conveniencia de 600 participantes. Considerando una pérdida del 15% para los resultados, finalmente se incluirán 750 sujetos.

Para evaluar los factores de riesgo asociados a la mortalidad de los pacientes críticos con COVID-19, se realizará un modelo logístico ajustado por variables basales (edad, gravedad al ingreso en UCI), tratamiento empírico recibido, falla del soporte respiratorio no invasivo.

La efectividad de los tratamientos empíricos para COVID-19 se realizará mediante análisis logístico ajustado por edad, gravedad al ingreso y complicaciones durante el ingreso en UCI.

Además, se propondrá un análisis de conglomerados estratificado para las UCI que aplican la estrategia SDD y las unidades que no utilizan SDD de forma rutinaria.

Calidad de los datos. Los datos serán revisados ​​y aprobados por el Comité Directivo del estudio y validados por el investigador colaborador responsable de cada centro. Todos los datos serán revisados ​​centralmente. Se enviarán alertas por datos perdidos, datos aberrantes o discrepancias de los mismos.

En cada centro, los investigadores locales del estudio revisarán los datos del 5 % de los participantes seleccionados al azar y de todos los participantes sobre los cuales los evaluadores puedan tener preguntas sobre datos inconsistentes.

La recogida de datos de todos los casos incluidos será verificada por un coordinador de investigación independiente contratado a través de una CRO externa y que evaluará la calidad de la recogida de datos de forma independiente al investigador principal. La recopilación de datos se volverá a evaluar hasta que se completen los formularios y todos los resultados.

Se requerirán datos completos para incluir sujetos en el análisis final, y solo se aceptarán sujetos sin datos faltantes para las variables primarias o pacientes con datos faltantes de menos del 10 % para las variables secundarias, si los investigadores no pueden recuperarlos. Todos los datos extraños se enviarán a los centros de referencia para su verificación. La presencia de datos faltantes en las principales variables será motivo de exclusión del participante en el análisis.

Aspectos ético-legales. El estudio se realizará de acuerdo con la declaración de Helsinki actualizada en su última versión. El protocolo del estudio, junto con las hojas de recogida de datos y los Anexos, se remitirán para su aprobación al Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Getafe, y se les solicitará una dispensa de consentimiento por las características del diseño del estudio (no intervención). estudio con fines estadísticos, plan de actuación para la mejora de la calidad asistencial, en situación de emergencia sanitaria), conforme a lo previsto en la legislación española.

Este estudio no incluye ningún grupo de control. La participación en este estudio no implica ningún riesgo para los pacientes incluidos ya que se basa en la práctica clínica habitual de uso común en todos los hospitales, que ya se aplica en el Hospital Universitario de Getafe.

El estudio se basará en la legislación española para la investigación biomédica, y de acuerdo con las leyes nacionales de Protección de Datos de Carácter Personal y garantía de las mismas de que la identidad del sujeto se mantendrá confidencial y anónima durante todo el estudio, de tal forma que no se recogerán datos de carácter personal que permitan la identificación de los sujetos incluidos y únicamente se recogerán los datos necesarios para la consecución de los objetivos del estudio.

Confidencialidad El uso, divulgación, publicación o difusión del documento no está autorizado de ninguna manera sin el consentimiento por escrito del Comité Directivo. Dado que el estudio propone el análisis de la práctica clínica habitual, se considera no pertinente contratar un seguro de responsabilidad civil, ya que se trata de un estudio clínico de baja intensidad.

Durante el periodo de inclusión de los participantes, la base de datos a la que solo tendrá acceso el equipo coordinador del estudio (investigador principal y co-investigadores) se generará de forma anónima, con disociación irreversible de los datos personales.