Comparaison du bloc paravertébral avec l'anesthésie générale chez les patientes subissant une chirurgie du cancer du sein

La technique d'anesthésie optimale pour la chirurgie du cancer du sein permet un bon soulagement de la douleur postopératoire et une décharge rapide. La chirurgie du cancer du sein avec dissection axillaire potentielle est souvent réalisée sous anesthésie générale en raison du risque d'analgésie médiocre avec infiltration d'anesthésique local au niveau du site chirurgical seul. L'anesthésie générale peut être associée à une augmentation de la douleur postopératoire, des nausées et un retard de sortie par rapport à l'anesthésie régionale pour le sein et d'autres types de procédures (1,2).

Le bloc paravertébral est une technique qui a été utilisée en périopératoire pour les chirurgies mammaires (3,4), thoraciques (5), abdominales (6) et herniaires (7). Il a également été utilisé pour contrôler la douleur après des fractures de côtes et des traumatismes pénétrants (8,9). Le bloc paravertébral est réalisé en injectant un anesthésique local au-dessus ou au-dessous des apophyses transverses des corps vertébraux où les racines nerveuses rachidiennes émergent des foramens intervertébraux. La technique la plus courante consiste à insérer une aiguille à 2,5 centimètres latéralement à l'apophyse épineuse à chaque niveau et à « sortir » de l'apophyse transverse. Les injections à un ou plusieurs niveaux bloquent l'innervation somatique et sympathique de ces dermatomes (10).

Les complications rares des blocs paravertébraux thoraciques comprennent la propagation épidurale, l'injection intrathécale et le syndrome de Horner (1,11,12). L'une des complications les plus redoutées de la technique traditionnelle est la ponction pleurale, qui a une incidence de 0,64 % à 6,7 % dans la littérature publiée (3,11,13).

Le guidage échographique en anesthésie régionale gagne en popularité. Cette technologie permet de visualiser les structures anatomiques clés et il a été démontré qu'elle réduit le placement des blocs et les temps d'apparition (14,15) et améliore le confort du patient (15). Les blocs échoguidés sont associés à des taux de réussite supérieurs à 90 % (15,16). Dans la région thoracique, l'échographie peut être utilisée pour identifier les apophyses transverses vertébrales, ainsi que les côtes et la plèvre des poumons (17). De cette façon, la ponction pleurale peut être évitée lors de la mise en place du bloc paravertébral.

À ce jour, aucun essai prospectif randomisé n'a été publié comparant la technique paravertébrale thoracique à injections multiples sous guidage échographique à l'anesthésie générale chez les patientes opérées d'un cancer du sein.

Notre hypothèse est que l'anesthésie par bloc paravertébral entraînera des séjours plus courts en unité de soins post-anesthésiques (USPA) et une diminution des scores de l'échelle visuelle analogique (EVA) par rapport à l'anesthésie générale chez les patientes subissant une chirurgie du cancer du sein. Les critères d'évaluation secondaires comprendront le besoin d'opioïdes postopératoires et la présence de nausées et/ou de vomissements.