Efficacité et sécurité d'une sédation procédurale au propofol chez des patients en phase terminale souffrant de douleur réfractaire (PROPOPAL2)

En fin de vie, certains patients peuvent ressentir des douleurs lors des actes de soins. Ces procédures douloureuses contribuent à la souffrance globale du patient. Bien entendu les enquêteurs ne tiennent pas compte des actes qui pourraient être considérés comme des soins médicaux futiles et n'apporteraient aucun confort au patient. Les gestes que les enquêteurs considèrent comme nécessaires et acceptables : soins d'hygiène de base, comme le pansement. Même avec les meilleurs soins palliatifs, certaines douleurs causées par ces interventions peuvent être réfractaires aux antalgiques, à l'Entonox et à d'autres traitements conservateurs. Ces douleurs sont éthiquement inacceptables, surtout en fin de vie. Dans ces cas, une sédation procédurale de courte durée pourrait bénéficier au patient, comme l'indique l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament. Cependant, il n'y a pas de recommandations documentées sur la manière d'administrer ces types de sédatifs en raison d'un manque d'études scientifiques dans ce domaine. Elle demeure donc un enjeu important dans la recherche en soins palliatifs. Les sédations consistent en une diminution transitoire de la vigilance suffisante pour que le patient ne souffre pas. Ils sont donc un outil majeur pour offrir un confort suffisant aux patients en phase terminale tout en étant utilisés dans le cadre d'une approche thérapeutique. Cependant, ils présentent encore des inconvénients : les patients perdent le contact avec l'environnement mais peuvent également connaître des complications respiratoires (gêne, dépression respiratoire, inhalation). Ces risques obligent les investigateurs à n'utiliser ces sédatifs que pour les malades en phase terminale souffrant de douleurs majeures réfractaires en fin de vie, auquel cas ils considèrent que le confort est une priorité absolue (principe du double effet). La décision d'utiliser la sédation doit être prise après concertation et discussion collégiale avec le patient et/ou ses proches. Le risque d'effets secondaires doit être réduit au maximum sans poursuivre une démarche de réanimation qui irait à l'encontre d'une démarche palliative.

La sédation, qui était à l'origine exclusivement administrée par les anesthésistes, est utilisée par les médecins de soins palliatifs depuis de nombreuses années. Au début, le midazolam semblait être le meilleur agent sédatif et son usage s'est répandu bien qu'il ait été peu documenté dans ce contexte. Cependant, le midazolam a ses limites. Il ne peut pas procurer une sédation très profonde en raison de son effet dépresseur respiratoire et le patient, lorsqu'il est sous sédation légère, ressent souvent une gêne persistante. De plus, le midazolam nécessite une longue période de titration et provoque souvent une sédation qui peut durer plusieurs heures, réduisant ainsi la vie relationnelle du patient et augmentant le risque de congestion et de dépression respiratoire. Les enquêteurs cherchent donc des alternatives. Selon eux, le propofol serait une molécule appropriée en raison de ses propriétés pharmacologiques. Ses propriétés pharmacocinétiques permettent au patient non seulement d'atteindre rapidement une sédation profonde et donc un meilleur confort, mais également de se réveiller dès la fin du soin douloureux, limitant ainsi le risque d'effets secondaires respiratoires.

A noter qu'il est déjà utilisé dans d'autres situations pour la sédation procédurale par des médecins non anesthésistes (pneumologues, gastro-entérologues, urgentistes).

Dans une étude de faisabilité, les enquêteurs ont souligné que le propofol pouvait être utilisé dans une unité de soins palliatifs pour une sédation transitoire administrée par un anesthésiste suivant un protocole strict et pourrait soulager les patients en fin de vie lors de soins douloureux de manière suffisamment sûre ( résultats préliminaires présentés au congrès de la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs en 2015).

Les enquêteurs visent à montrer qu'une sédation procédurale au propofol peut être administrée par des médecins de soins palliatifs non anesthésistes mais formés à suivre un protocole précis et qu'elle peut apporter un soulagement aux patients en phase terminale souffrant de douleurs réfractaires ressenties lors des procédures de soins sans provoquer de lésions majeures. Effets secondaires.