Laser navigué dans l'étude de l'occlusion de la veine rétinienne de la branche (NIRVANA)

But de l'étude

Dans une étude prospective randomisée 1:1 de 12 mois portant sur des patients présentant une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) et un œdème maculaire, les chercheurs ont pour objectif de

1. Examiner la réponse au traitement des patients traités avec l'aflibercept intravitréen (Eylea®) et le laser rétinien navigué (Navilas®) (groupe 1) par rapport aux patients traités avec l'aflibercept intravitréen uniquement (groupe 2), et
2. Identifier les biomarqueurs rétiniens non invasifs (saturation rétinienne en oxygène, ischémie maculaire et calibre artériolaire et veinulaire vasculaire rétinien) pour un résultat de traitement réussi.

Énoncé du problème

La perte de vision sévère ou la cécité dans l'OBVR est souvent causée par un œdème maculaire. Jusqu'à il y a quelques années, le traitement incluait l'observation ou la photocoagulation au laser en grille maculaire. Avec ce traitement, il était souvent possible de stabiliser la maladie en quelques séances de traitement. Cependant, ces dernières années, de meilleurs résultats visuels ont été démontrés avec des injections intravitréennes d'inhibiteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) comme le ranibizumab ou l'aflibercept. Même si cela est encourageant, les patients ont besoin en moyenne de neuf injections au cours des 12 premiers mois. Le nombre élevé de traitements répétitifs est une préoccupation pour les patients ainsi que pour la société en raison du caractère invasif du traitement et du prix du médicament. Par conséquent, il est justifié de développer de nouveaux schémas thérapeutiques combinant l'efficacité de l'anti-VEGF intravitréen avec l'effet stabilisateur potentiel de la photocoagulation maculaire au laser. Ce serait une approche qui pourrait minimiser le nombre d'injections et ses effets secondaires tout en offrant des résultats visuels acceptables pour les patients.

En plus de fournir le traitement optimal, il est important d'identifier des marqueurs non invasifs de l'activité de la maladie et des résultats du traitement afin de permettre un traitement individualisé et personnalisé tout en offrant une nouvelle opportunité de recherche dans cette maladie potentiellement cécitante.

Fondements théoriques (Fonds bibliographiques)

L'occlusion veineuse rétinienne (OVR) est une cause fréquente de perte de vision chez les personnes âgées avec une incidence sur 15 ans de 2,3 % de la population. La condition est classifiée anatomiquement selon le site de l'occlusion. Soixante-dix-huit pour cent des patients ont une occlusion d'une branche veineuse, souvent compliquée d'un œdème maculaire, entraînant une déficience visuelle.

L'occlusion de branche veineuse rétinienne est diagnostiquée sur la base d'hémorragies intrarétiniennes dans le secteur rétinien drainé par la veine affectée. Avec le temps, les hémorragies se résorbent souvent, mais des complications menaçant la vision peuvent survenir. Le lien commun pour ceux-ci est l'ischémie, qui conduit à une régulation à la hausse du VEGF, qui provoque alors une néovascularisation, une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire, conduisant à un œdème maculaire, la cause la plus courante de perte de vision dans l'OBVR.

Avec l'ischémie à l'esprit, les mesures de la saturation rétinienne en oxygène pourraient fournir des informations importantes concernant l'état métabolique de la rétine interne. La saturation vasculaire en oxygène de la rétine interne est un marqueur fonctionnel, qui peut être mesuré de manière non invasive par un oxymètre rétinien spectrophotométrique. Même si cela n'a été étudié que de manière très limitée dans le BRVO, la preuve de concept a été établie par Lin et al. et Hardarson et al., démontrant des changements transversaux dans la saturation rétinienne en oxygène. Cependant, ils n'ont pas corrélé ceux-ci aux résultats du traitement.

L'ischémie peut également être évaluée en tant que marqueur structurel. Le moyen le plus fiable d'évaluer cela est de mesurer la zone de non-perfusion rétinienne par angiographie à la fluorescéine du fond d'œil. La non-perfusion a été démontrée comme un marqueur important de la gravité de la maladie, mais on ne sait toujours pas si cela est réversible, et si c'est le cas, si ce marqueur de substitution de l'activité du VEGF peut potentiellement être utilisé pour guider le traitement.

Le calibre vasculaire rétinien est une autre méthode non invasive d'évaluation du système vasculaire rétinien. L'unité de recherche a effectué des mesures validées et semi-automatiques des diamètres artériolaires et veinulaires rétiniens dans des études sur la rétinopathie diabétique, et a démontré des associations transversales ainsi que des prédictions longitudinales des complications microvasculaires intra- et extraoculaires du diabète de type 1. Par exemple, Broe et al. ont démontré que les patients avec des artérioles plus étroites et des veinules plus larges avaient un risque indépendamment plus élevé de développer diverses complications microvasculaires dans une étude prospective de 16 ans. Cela souligne l'importance des modifications structurelles de la rétine en relation avec la fonction métabolique. Dans BRVO, Youm et al. ont démontré que les patients atteints d'OBVR présentaient un rétrécissement des artérioles et des veinules rétiniennes, mais aucune corrélation potentielle avec les résultats du traitement n'a été examinée.

Etat actuel de la technique En 1984, l'étude Branch Vein Occlusion Study pour l'œdème maculaire a démontré que 63 % des patients traités au laser maculaire ont obtenu deux lignes de vision ou plus, contre 36 % des yeux non traités. Sur cette base, le traitement standard pendant de nombreuses années consistait à effectuer une photocoagulation maculaire au laser si la vision ne s'était pas améliorée après 3 à 6 mois d'observation. Cependant, l'introduction des inhibiteurs du VEGF au cours de la dernière décennie a radicalement changé le paysage. Des études randomisées et contrôlées telles que BRAVO et VIBRANT ont démontré une efficacité supérieure du ranibizumab et de l'aflibercept par rapport au traitement fictif et au laser, 53 à 61 % des patients gagnant au moins trois lignes de vision.

Au Danemark, les directives actuelles pour le traitement de l'OBVR avec œdème maculaire ont été établies en septembre 2015 par "Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin". Le conseil a recommandé que l'aflibercept intravitréen ou le ranibizumab soient utilisés en première ligne de traitement. Cependant, le conseil a également exprimé son inquiétude, déclarant qu'il s'attendait à une augmentation annuelle d'environ 600 nouveaux patients atteints d'OVR au Danemark, ce qui imposerait un fardeau financier et sociétal à l'individu et au système de santé. Compte tenu de la nature chronique de la maladie, cela devrait peser lourdement sur le système de santé pour les années à venir.

Choix des méthodes

La photocoagulation laser naviguée est la pierre angulaire de la présente étude. Il s'agit d'un nouveau système d'administration au laser qui présente de nombreux avantages par rapport à la photocoagulation laser maculaire traditionnelle. Le laser navigué facilite la planification, la réalisation et la documentation du traitement.

Tout d'abord, il comprend un système de suivi oculaire, ce qui permet de traiter en toute sécurité près du centre fovéal. Pour un laser traditionnel il est recommandé de garder une distance minimale de 500μm du centre fovéal afin de limiter le risque de perte visuelle sévère. Pour des raisons de sécurité, de nombreux médecins préfèrent garder une distance encore plus grande, ce qui limite souvent l'effet bénéfique du traitement. Deuxièmement, le système laser navigué est automatique, ce qui améliore la précision pour cibler les lésions focales de 27 %. Troisièmement, le laser navigué permet d'importer des images à partir d'angiographies à la fluorescéine et permet une délimitation claire et un traitement conséquent de la microvascularisation malade.

Hypothèse

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que :

1. Par rapport à la monothérapie intravitréenne à l'aflibercept, le traitement combiné avec l'aflibercept intravitréen et le laser navigué conduit à un nombre moindre d'injections intravitréennes nécessaires pour stabiliser la vision chez les patients atteints d'OBVR et d'œdème maculaire.
2. Il est possible d'utiliser des marqueurs rétiniens non invasifs pour prédire l'activité de la maladie et les résultats du traitement chez les patients atteints d'OBVR et d'œdème maculaire. Quel que soit le schéma thérapeutique, les chercheurs pensent que les patients qui répondent bien au traitement auront (1) une saturation en oxygène veinulaire rétinienne plus faible, (2) une ischémie maculaire moindre et (3) un calibre veinulaire rétinien plus faible.