Navigoitu Laser In Branch verkkokalvon laskimotukostutkimus (NIRVANA)

Tutkimuksen tarkoitus

12 kuukauden prospektiivisessa, satunnaistetussa 1:1-tutkimuksessa potilailla, joilla oli verkkokalvon haaratukoksen (BRVO) ja silmänpohjan turvotus, tutkijat pyrkivät

1. Tutki lasiaisensisäisellä afliberseptilla (Eylea®) ja navigoidulla verkkokalvon laserilla (Navilas®) (ryhmä 1) hoidettujen potilaiden hoitovastetta verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin vain intravitreaalisella afliberseptilla (ryhmä 2), ja
2. Tunnista verkkokalvon ei-invasiiviset biomarkkerit (verkkokalvon happisaturaatio, silmänpohjan iskemia ja verkkokalvon verisuonten arteriolaarinen ja laskimokaliiperi) onnistuneen hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Ongelmailmoitus

Vakava näönmenetys tai sokeus BRVO:ssa johtuu usein makulan turvotuksesta. Vielä muutama vuosi sitten hoitoon sisältyi tarkkailu tai silmänpohjan ruudukkokuvio laservalokoagulaatio. Tällä hoidolla tauti saatiin usein vakautettua muutamalla hoitokerralla. Viime vuosina parempi visuaalinen lopputulos on kuitenkin osoitettu lasiaisensisäisillä injektioilla verisuonten endoteelikasvutekijän (VEGF) estäjiä, kuten ranibitsumabia tai afliberseptia. Vaikka tämä on rohkaisevaa, potilaat tarvitsevat keskimäärin yhdeksän injektiota ensimmäisen 12 kuukauden aikana. Toistuvien hoitojen suuri määrä on sekä potilaiden että yhteiskunnan huolenaihe hoidon invasiivisuuden ja lääkkeen hinnan vuoksi. Siksi on perusteltua kehittää uudempia hoito-ohjelmia, joissa yhdistetään intravitreaalisen anti-VEGF:n tehokkuus makulan laservalokoagulaation mahdolliseen stabiloivaan vaikutukseen. Tämä olisi lähestymistapa, joka voisi minimoida injektioiden lukumäärän ja sen sivuvaikutukset, mutta silti tarjota potilaille hyväksyttävät visuaaliset tulokset.

Optimaalisen hoidon tarjoamisen lisäksi on tärkeää tunnistaa ei-invasiiviset sairauden aktiivisuuden ja hoidon lopputuloksen merkkiaineet, jotta voidaan mahdollistaa yksilöllinen ja yksilöllinen hoito samalla kun tarjotaan uusia tutkimusmahdollisuuksia tässä mahdollisesti sokaisussa sairaudessa.

Teoreettinen perusta (kirjallisuuden tausta)

Verkkokalvon laskimotukos (RVO) on yleinen syy ikääntyneiden näönmenetyksiin, ja 15 vuoden aikana ilmaantuvuus on 2,3 % väestöstä. Tila luokitellaan anatomisesti tukoskohdan mukaan. Seitsemänkymmentäkahdeksalla prosentilla potilaista on haaralaskimotukos, jota usein monimutkaistaa makulaturvotus, mikä johtaa näön heikkenemiseen.

Verkkokalvon haaratukkos diagnosoidaan verkkokalvonsisäisten verenvuotojen perusteella verkkokalvon sektorissa, joka on valunut sairastuneen laskimon kautta. Ajan myötä verenvuodot usein resoroituvat, mutta näköä uhkaavia komplikaatioita voi ilmaantua. Yhteinen yhteys näille on iskemia, joka johtaa VEGF:n lisääntymiseen, mikä sitten aiheuttaa uudissuonittumista, verisuonten laajentumista ja lisääntynyttä verisuonten läpäisevyyttä, mikä johtaa makulaturvotukseen, joka on yleisin syy näönmenetyksiin BRVO:ssa.

Iskemiaa silmällä pitäen verkkokalvon happisaturaatiomittaukset voivat tarjota tärkeitä tietoja sisäisen verkkokalvon metabolisesta tilasta. Verkkokalvon verisuonten happisaturaatio on toiminnallinen merkki, joka voidaan mitata ei-invasiivisesti spektrofotometrisellä verkkokalvooksimetrillä. Vaikka tätä on tutkittu vain hyvin rajoitetusti BRVO:ssa, Lin et al. ja Hardarson et ai., jotka osoittavat poikkileikkauksen muutoksia verkkokalvon happisaturaatiossa. He eivät kuitenkaan korreloineet näitä hoidon tulokseen.

Iskemia voidaan arvioida myös rakenteellisena merkkinä. Luotettavin tapa arvioida tämä on mitata verkkokalvon ei-perfuusioalue silmänpohjan fluoreseiiniangiografialla. Ei-perfuusio on osoitettu vahvaksi sairauden vaikeusasteen merkkiaineeksi, mutta on edelleen epävarmaa, onko tämä palautuva, ja jos on, voidaanko tätä VEGF-aktiivisuuden korvikemarkkeria mahdollisesti käyttää hoidon ohjaamiseen.

Verkkokalvon verisuonikaliiperi on toinen ei-invasiivinen menetelmä verkkokalvon verisuonijärjestelmän arvioimiseksi. Tutkimusyksikkö on tehnyt validoituja, puoliautomaattisia verkkokalvon valtimoiden ja laskimoiden halkaisijoiden mittauksia diabeettisen retinopatian tutkimuksissa ja osoittanut poikkileikkausassosiaatioita sekä pitkittäisiä ennusteita tyypin 1 diabeteksen intra- ja ekstraokulaarisista mikrovaskulaarisista komplikaatioista. Esimerkiksi Broe et ai. osoitti, että potilailla, joilla oli kapeammat valtimot ja leveämmät laskimot, oli itsenäisesti suurempi riski saada erilaisia ​​mikrovaskulaarisia komplikaatioita 16 vuoden prospektiivisessa tutkimuksessa. Tämä korostaa verkkokalvon rakenteellisten muutosten merkitystä suhteessa metaboliseen toimintaan. Julkaisussa BRVO, Youm et ai. osoittivat, että BRVO-potilailla oli verkkokalvon arteriolien ja laskimoiden kapenemista, mutta mitään mahdollista korrelaatiota hoidon tulokseen ei ole tutkittu.

Nykyinen tekniikka Vuonna 1984 silmänpohjan turvotusta koskeva Branch Vein Occlusion Study osoitti, että 63 %:lla makulalaseerilla hoidetuista potilaista näkyi kaksi tai useampia näköviivoja verrattuna 36 %:iin hoitamattomista silmistä. Tämän perusteella useiden vuosien standardihoitona oli makulan laserfotokoagulaatio, jos näkö ei ollut parantunut 3-6 kuukauden havainnoinnin jälkeen. VEGF-estäjien käyttöönotto viimeisen vuosikymmenen aikana on kuitenkin muuttanut maisemaa dramaattisesti. Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset, kuten BRAVO ja VIBRANT, osoittivat ranibitsumabin ja afliberseptin paremman tehokkuuden verrattuna valehoitoon ja laseriin, ja 53–61 % potilaista sai vähintään kolme näkölinjaa.

Tanskassa "Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin" määritti syyskuussa 2015 nykyiset ohjeet silmänpohjan turvotuksen aiheuttaman BRVO:n hoidolle. Neuvosto suositteli, että lasiaisensisäistä afliberseptia tai ranibitsumabia tulisi käyttää ensimmäisenä hoitolinjana. Neuvosto ilmaisi kuitenkin myös huolestuneisuutensa ja totesi, että he odottivat noin 600 uuden RVO-potilaan vuotuisen lisäyksen Tanskassa, mikä lisää sekä taloudellista että yhteiskunnallista taakkaa yksilölle ja terveydenhuoltojärjestelmälle. Kun otetaan huomioon sairauden krooninen luonne, tämän odotetaan asettavan merkittävää painoarvoa terveydenhuoltojärjestelmään tulevina vuosina.

Menetelmien valinta

Navigoitu laserfotokoagulaatio on tämän tutkimuksen kulmakivi. Tämä on uusi lasersyöttöjärjestelmä, jolla on monia etuja verrattuna perinteiseen makulan laserfotokoagulaatioon. Navigoitu laser helpottaa hoidon suunnittelua, suorittamista ja dokumentointia.

Ensinnäkin se sisältää katseenseurantajärjestelmän, jonka ansiosta sitä on turvallista hoitaa foveal-keskuksen lähellä. Perinteisessä laserissa on suositeltavaa pitää vähintään 500 μm etäisyys foveaalin keskustasta vakavan näköhäviön riskin rajoittamiseksi. Turvallisuussyistä monet lääkärit haluavat pitää vieläkin suuremman välimatkan, mikä usein rajoittaa hoidon myönteistä vaikutusta. Toiseksi navigoitu laserjärjestelmä on automaattinen, mikä parantaa tarkkuutta kohdistaa polttovaurioita 27 %. Kolmanneksi, navigoitu laser mahdollistaa kuvien tuomisen fluoreseiiniangiografioista ja mahdollistaa sairaan mikroverisuoniston selkeän rajaamisen ja seuranneen hoidon.

Hypoteesi

Tutkijat olettavat, että:

1. Verrattuna lasiaisensisäiseen afliberseptimonoterapiaan, lasiaisensisäisen afliberseptin ja navigoidun laserin yhdistelmähoito johtaa pienempään määrään lasiaisensisäisiä injektioita, joita tarvitaan näön vakauttamiseksi potilailla, joilla on BRVO- ja makulaturvotus.
2. On mahdollista käyttää ei-invasiivisia verkkokalvon markkereita sairauden aktiivisuuden ja hoidon tuloksen ennustamiseen potilailla, joilla on BRVO ja silmänpohjan turvotus. Hoito-ohjelmasta riippumatta tutkijat uskovat, että potilailla, jotka reagoivat hyvin hoitoon, on (1) pienempi verkkokalvon laskimoiden happisaturaatio, (2) vähemmän makula-iskemiaa ja (3) verkkokalvon laskimokaliiperi.