Fermeture primaire retardée à l'aide de la thérapie des plaies par pression négative

Les taux d'infection du site opératoire pour les plaies de laparotomie contaminées ou sales peuvent atteindre 45 %. La prise en charge chirurgicale des plaies sales et contaminées a été controversée dans la littérature et entre chirurgiens. La fermeture primaire (PC) de ces plaies peut entraîner de multiples complications, notamment une infection du site opératoire (ISO), une infection nécrosante des tissus mous, une déhiscence de la plaie et du fascia, une éviscération, une septicémie et le développement d'une hernie. Cependant, une technique alternative d'utilisation de l'intention secondaire entraîne un temps de guérison prolongé et une augmentation des coûts et de l'utilisation des ressources de soins de santé. La fermeture primaire différée (DPC) a été développée pour résoudre bon nombre de ces problèmes. Bhangu a réalisé une revue systématique et une méta-analyse comparant la fermeture cutanée primaire à la fermeture primaire retardée dans les plaies abdominales contaminées et sales. Ils comprenaient 8 études randomisant 623 patients présentant des plaies abdominales contaminées ou sales pour recevoir soit du DPC, soit du PC. Le diagnostic le plus courant était l'appendicite (77,4 %), suivie de la perforation des viscères abdominaux (11,5 %), de la fermeture d'iléostomie (6,5 %), du traumatisme (2,7 %) et de l'abcès intra-abdominal/autre péritonite (1,9 %). Le temps de la première évaluation pour DPC était entre 2 et 5 jours après l'opération. Dans toutes les études, le groupe DPC avait significativement moins d'ISO en utilisant un modèle à effets fixes (rapport de cotes, 0,65 ; IC à 95 %, 0,40-0,93 ; P = 0,02). Cependant, l'hétérogénéité était élevée (72 %), et en utilisant un modèle à effets aléatoires, l'effet n'était plus significatif (rapport de cotes, 0,65 ; IC à 95 %, 0,25-1,64 ; P = 0,36). De plus, toutes les études présentaient un risque élevé de biais, avec des lacunes marquées dans la conception de l'étude et l'évaluation des résultats.

Une revue systématique récente a montré une amélioration des taux de fermeture fasciale avec la thérapie des plaies par pression négative (NPWT). Pourtant, une vaste étude nationale utilisant la NPWT pour effectuer un DPC a en fait démontré une diminution du taux de fermeture. L'accès à la TPN a augmenté au fil des ans et des techniques innovantes de gestion des plaies, y compris l'application incisionnelle de la thérapie par pression négative, ont permis aux cliniciens d'appliquer cette méthode aux plaies sales en suivant les principes de la fermeture primaire retardée. Il n'existe actuellement aucune étude disponible pour aider à déterminer l'innocuité et l'efficacité des techniques avancées de TPN pour optimiser la gestion des plaies chirurgicales de l'abdomen ouvert à la fermeture de la peau. Au sein de notre division, nous avons décidé de changer de pratique et d'élaborer un plan de fermeture standard pour les abdomens ouverts à l'aide des appareils à pression négative disponibles dans notre établissement.