Patients infectés par le VIH-1, essai de phase II, double association doravirine/raltégravir en ouvert (DORAL)

Les dernières années ont mis en évidence les toxicités cumulatives de l'exposition à long terme aux médicaments antirétroviraux. Les maladies cardiovasculaires sont l'une des comorbidités les plus courantes dans la population vieillissante infectée par le VIH. La maladie coronarienne (CAD) résulte d'une combinaison d'âge croissant, de facteurs de risque traditionnels tels que le tabagisme, la toxicité de l'ART à long terme et potentiellement liée à l'activation immunitaire du VIH.

La plupart des IP boostés et des INNTI [efavirenz] sont associés à une augmentation des taux plasmatiques de triglycérides et de cholestérol total. Dans la cohorte ANRS CO8 APROCO COPILOTE, environ 30 % des patients ont développé une hypertriglycéridémie. Prévalence de la lipodystrophie et des altérations métaboliques et ces altérations apparaissent dès 12 mois après le début du traitement par IP.

La prévalence de l'ostéopénie et de l'ostéoporose chez les personnes infectées par le VIH est plus élevée chez les personnes infectées par le VIH que chez les personnes séronégatives allant de 23 à 65 % pour l'ostéopénie et de 3 à 22 % pour l'ostéoporose selon les études [13-16] avec , en conséquence, une prévalence plus élevée de patients avec fracture (p < 0,0001).

Le ténofovir est actuellement le médicament antirétroviral le plus utilisé. À l'échelle mondiale, des essais cliniques ont suggéré que la toxicité rénale liée au ténofovir est faible (environ 1 %) dans des populations sélectionnées à partir d'études cliniques. Cependant, des études observationnelles de cohorte ont suggéré que ce risque était plus élevé avec des taux variant d'environ 2 %.

Dans une revue systématique et une méta-analyse, alors qu'au fil du temps avec une exposition plus longue aux médicaments antirétroviraux, le risque relatif global de maladie rénale était de 3,87 (IC à 95 % : 2,85-6,85) chez les patients infectés par le VIH par rapport aux patients non infectés par le VIH chez les patients traités par ART. 0,54 (IC à 95 % : 0,29-0,99) par rapport aux patients naïfs et 1,56 (IC à 95 % : 0,83-2,93) chez les patients traités par ténofovir par rapport aux patients sans ténofovir.

Dans l'étude DAD, non seulement le ténofovir mais aussi l'abacavir, le lopinavir/ritonavir et l'atazanavir/ritonavir étaient associés à un risque élevé.

L'utilisation de stratégies qui pourraient minimiser la toxicité rénale doit être étudiée en particulier dans la population âgée infectée par le VIH.

Risque accru d'interactions médicamenteuses : une cause d'inquiétude chez les personnes âgées. Le vieillissement augmente les prescriptions de polymédication pour le traitement et la prévention des comorbidités telles que les maladies cardio-vasculaires, l'hypertension ou le diabète. Un problème majeur est le risque d'interactions médicamenteuses chez les patients âgés infectés par le VIH et traités par ART en raison de la voie commune du cytochrome CYP450, partagée par les médicaments ARV et les médicaments pour les comorbidités.

La surveillance de la concentration de ces médicaments n'est pas aisée en pratique courante. Compte tenu de ces interactions médicamenteuses avec des conséquences cliniques potentiellement graves, il est essentiel d'étudier des stratégies alternatives de TAR avec différentes voies de métabolisation, telles que le raltégravir.

Raltégravir et Doravirine : bénéfices et avantages en termes de toxicité. Globalement, les données de la littérature ont montré que le raltégravir et la doravirine sont deux médicaments à fort pouvoir antirétroviral, y compris chez les patients expérimentés traités par le VIH, avec un très bon profil de tolérance et sans interaction médicamenteuse attendue entre les deux médicaments. Une nouvelle stratégie de bithérapie associant doravirine + raltégravir administrés une fois par jour doit être évaluée.

Dans le cadre des bithérapies, et en toile de fond les excellents résultats en termes d'efficacité de la doravirine plus raltégravir (<2% d'échec virologique (intervalle de confiance à 95% 0,3 à 5,0) à la semaine 96 sur 165 participants à l'ETRAL), nous postulons ce:

• L'association du raltegravir 1200 mg QD et de la doravirine 100 mg QD (DOR/RAL) maintiendra la suppression virale chez les patients infectés par le VIH-1 avec une virémie supprimée sous TAR, avec un taux d'échec virologique <12 % dans une population de 100 patients
• DOR/RAL sera associé à une suppression virale robuste avec une quantité limitée de blips
• DOR/RAL sera bien toléré pendant la période d'étude
• La résistance acquise à la doravirine ou au raltégravir sera limitée en cas d'échec virologique
• DOR/RAL présentera un bénéfice pour les patients sur les paramètres métaboliques et les symptômes généraux