Questa pagina è stata tradotta automaticamente e l'accuratezza della traduzione non è garantita. Si prega di fare riferimento al Versione inglese per un testo di partenza.

Atrofia muscolare nei malati critici

3 novembre 2020 aggiornato da: Ingeborg Welters, University of Liverpool

Effetto della riabilitazione precoce utilizzando un dispositivo di ciclismo attivo/passivo sull'atrofia muscolare nei malati critici: uno studio controllato randomizzato

L'atrofia muscolare è una conseguenza comune della malattia critica e ha un profondo impatto sulla riabilitazione di coloro che sopravvivono al ricovero in condizioni critiche. Gli investigatori intendono valutare se l'applicazione di 10 sessioni nell'arco di due settimane di ciclismo passivo con stimolazione elettrica agli arti inferiori e all'addome possa prevenire la perdita muscolare, o almeno causare una minore perdita muscolare, rispetto ai pazienti che ricevono sessioni giornaliere standard di fisioterapia. Ciò verrà fatto confrontando i cambiamenti nelle dimensioni dei muscoli sugli ultrasuoni tra i due gruppi, confrontando le misure funzionali a un follow-up di 3 mesi ed eseguendo una ricerca traslazionale utilizzando campioni di tessuto prelevati durante lo studio.

Panoramica dello studio

Stato

Completato

Condizioni

Intervento / Trattamento

Descrizione dettagliata

I pazienti sono ventilati meccanicamente e sedati con una diagnosi di sepsi (da qualsiasi fonte) saranno eleggibili per questo studio. A condizione che soddisfino i criteri di inclusione, saranno randomizzati entro 48 ore dal ricovero, a dieci sessioni di 30 minuti di ciclismo passivo con stimolazione elettrica funzionale (FES) alle cosce, muscoli posteriori della coscia, polpacci e addome per un periodo di 14 giorni, o a un gruppo di controllo di fisioterapia di routine. Anche il gruppo di prova riceverà questa fisioterapia.

All'ammissione allo studio, tutti i pazienti riceveranno il giorno 1:

Misurazioni ecografiche di:

Area della sezione trasversale del retto femorale Spessore del retto femorale e del vasto intermedio Spessore, angolo pennation e lunghezza del fascicolo derivato del vasto laterale e del capo mediale del gastrocnemio Spessore del retto addominale. Spessore del diaframma

Un campione di sangue prelevato da una linea arteriosa Un campione di urina prelevato da un catetere urinario Una biopsia muscolare prelevata dal vasto laterale destro

Riceveranno quindi dieci sessioni di 30 minuti di ciclismo passivo con stimolazione elettrica funzionale per 14 giorni, oppure un gruppo di controllo riceverà fisioterapia di routine durante questo periodo.

Gli ultrasuoni ripetuti verranno eseguiti nei giorni 3, 5, 7, 10 e 14. Ripetere il prelievo di sangue e urine ai giorni 5, 10 e 14. Ripetere la biopsia muscolare al giorno 14.

Tutti i cicli, gli ultrasuoni e il campionamento dei tessuti termineranno il giorno 14 indipendentemente dallo stato del ventilatore del paziente.

Nei pazienti che sopravvivono alla dimissione dalla terapia intensiva, saranno seguiti a 3 mesi per:

Ripetere l'ecografia di tutti i muscoli elencati Test del cammino di sei minuti Dinamometria della presa della mano e degli arti inferiori, test dell'equilibrio (stando in piedi su una pedana per 20 secondi) Valutazione psicologica utilizzando il questionario 36 item Short Form (SF-36)

Il campionamento dei tessuti sarà conservato presso l'Università di Liverpool per l'analisi dei biomarcatori di danno muscolare e perdita tra i due gruppi.

Tipo di studio

Interventistico

Iscrizione (Effettivo)

32

Fase

  • Non applicabile

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

  • Regno Unito
      • Liverpool, Regno Unito, L7 8XP
        • Intensive Care Unit, Royal Liverpool University Hospital

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

Da 18 anni a 90 anni (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Sessi ammissibili allo studio

Tutto

Descrizione

Criterio di inclusione:

  • I pazienti saranno reclutati nell'unità di terapia intensiva del Royal Liverpool University Hospital. Tutti i pazienti avranno più di 18 anni e avranno una malattia critica che richiede ventilazione meccanica con un periodo iniziale di sedazione. Questo studio si concentrerà su pazienti con un caso definito o sospetto di sepsi da qualsiasi fonte.

La sepsi è stata recentemente ridefinita come: "disfunzione d'organo pericolosa per la vita causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione" mentre lo shock settico è diventato un sottoinsieme della sepsi, definito come: "disfunzione circolatoria e cellulare/metabolica associata a un rischio più elevato di mortalità(44 ).

Ai fini di questo studio, un paziente sarà considerato settico se presenta evidenza di insufficienza d'organo correlata all'infezione (ad es. coagulopatia associata a sepsi, stato mentale alterato, disfunzione cardiovascolare, danno renale acuto e funzionalità epatica alterata) e richiedono ventilazione meccanica invasiva con evidenza certa o sospetta di infezione. Questo per consentire un tempestivo trattamento con FES piuttosto che attendere l'ottenimento di un risultato microbiologico positivo.

All'interno della definizione di sepsi "da qualsiasi fonte" un elenco di quanto segue è esemplificativo ma non esaustivo:

  • Sepsi urogenitale (comprese urosepsi, pielonefrite, endometrite e corioamnionite)
  • Polmonite (incluse polmonite acquisita in comunità, acquisita in ospedale e polmonite da aspirazione. La polmonite associata al ventilatore sarebbe esclusa.)
  • Infezioni neurologiche come encefalite e meningite.
  • Celluliti, osteomieliti e infezioni dei tessuti molli NON a carico dell'arto inferiore.
  • Infezioni chirurgiche, inclusa laparotomia post-operatoria con evidenza di sporcizia peritoneale e evidenza di infezione prima dell'operazione, in pazienti che necessitano di 2 o più sistemi di supporto dopo l'operazione.
  • Sepsi intra-addominale, inclusa sepsi biliare, epatite e pancreatite acuta. Nel caso di pancreatite acuta, è richiesta la prova dell'infezione per soddisfare i criteri. La pancreatite acuta con campioni di tessuto/liquidi sterili non sarebbe adatta.

Criteri di esclusione:

  • Pazienti sotto i 18 anni
  • Pazienti che rifiutano il consenso
  • Gravidanza
  • Malattia neuromuscolare
  • Rabdomiolisi
  • Traumi dell'arto inferiore
  • È improbabile che i pazienti sopravvivano a 96 ore dopo il ricovero
  • Consenso non ottenibile entro 48 ore dal ricovero
  • Obesità patologica (BMI>40).
  • Presenza di pacemaker o defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD).
  • È improbabile che venga ventilato meccanicamente per più di 48 ore.

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Scopo principale: Prevenzione
  • Assegnazione: Randomizzato
  • Modello interventistico: Assegnazione parallela
  • Mascheramento: Separare

Armi e interventi

Gruppo di partecipanti / Arm
Intervento / Trattamento
Sperimentale: Pedalare con FES

Dieci sedute di 14 giorni in pazienti consenzienti entro 48 ore dall'arrivo in terapia intensiva sedati e ventilati meccanicamente con diagnosi di sepsi di qualsiasi origine.

Le sessioni durano un massimo di 30 minuti (con un minimo ideale di 20 minuti), utilizzando Restorative Therapies (RT) 300 Supine con lo stimolatore Sage a 12 canali. La stimolazione verrà fornita ai quadricipiti, ai muscoli posteriori della coscia, ai polpacci e all'addome. Saranno stimolate entrambe le gambe e entrambi i lati dell'addome. Le impostazioni della corrente di stimolazione sono personalizzate per ciascun paziente e ciascun gruppo muscolare.

Questi pazienti riceveranno anche la loro fisioterapia di routine che avrebbero ricevuto se fossero nel gruppo di controllo (o non partecipassero affatto allo studio).
Dispositivo: Pedalare con FES
Come già descritto
Altri nomi:
  • RT-300 Supino
  • Terapie riparative
Comparatore attivo: Controllo - fisioterapia di routine
Abituale fisioterapia quotidiana, consistente nella cura e mobilizzazione degli arti, e nelle cure respiratorie ed esercizi, se del caso.
Altro: Fisioterapia di routine
Come già descritto

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Valutazione ecografica del retto femorale - Variazione dell'area della sezione trasversale (cm2)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dell'area della sezione trasversale del retto femorale (cm2)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del retto femorale - Variazione dello spessore dello strato muscolare (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dello spessore dello strato muscolare del retto femorale (cm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica della muscolatura anteriore della coscia - Variazione dello spessore dello strato muscolare (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dello spessore dello strato muscolare combinato del retto femorale e del vasto intermedio (cm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del vasto laterale - variazione dello spessore dello strato muscolare (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misura dello spessore del vasto laterale tra aponeurosi superficiale e profonda (cm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del vasto laterale - variazione dell'angolo di pennatura del fascicolo (gradi)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dell'angolo di pennazione dei fasci muscolari quando si inseriscono nelle aponeurosi profonde del muscolo vasto laterale (gradi)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del vasto laterale - variazione della lunghezza del fascicolo (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Questa è una singola misura, derivata dalla trigonometria (il seno dell'angolo pennato moltiplicato per lo spessore del muscolo).
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del capo mediale del gastrocnemio - variazione dello spessore muscolare (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dello spessore del capo mediale del gastrocnemio tra aponeurosi superficiale e profonda (cm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del capo mediale del gastrocnemio - variazione dell'angolo di pennatura del fascicolo (gradi)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dell'angolo di pennazione dei fasci muscolari quando si inseriscono nelle aponeurosi profonde del capo mediale del gastrocnemio (angoli)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del capo mediale del gastrocnemio - variazione della lunghezza del fascicolo (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Questa è una singola misura che è matematicamente derivata dalla trigonometria utilizzando l'angolo di pennatura noto (gradi) e lo spessore (cm): il seno dell'angolo di pennatura moltiplicato per lo spessore del muscolo.
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica del muscolo retto dell'addome - variazione dello spessore dello strato muscolare (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Misurazione dello spessore dello strato muscolare del retto addominale - (cm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione dello spessore del diaframma mediante ultrasuoni - variazione dello spessore di fine espirazione (mm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione dello spessore a fine scadenza (mm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione dello spessore del diaframma mediante ultrasuoni - variazione dello spessore inspiratorio finale (mm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione dello spessore a fine inspirazione (mm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione dello spessore del diaframma mediante ultrasuoni - variazione della frazione di ispessimento (%)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione della frazione di ispessimento, derivata matematicamente dagli spessori in inspirazione ed espirazione (%)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione ecografica della variazione dell'escursione diaframmatica (cm)
Lasso di tempo: Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.
Valutazione dell'escursione massima del diaframma, misurata con l'ecografia M-mode (mm)
Ecografia eseguita il giorno 1, 3, 5, 7, 10 e 14 e al follow-up a 3 mesi.

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Misurazione del cambiamento nei biomarcatori del sangue (analisi dei microRNA per i marcatori di perdita muscolare, espressa come percentuale di aumento/diminuzione rispetto al basale).
Lasso di tempo: Campioni prelevati nei giorni 1, 5, 10 e 14
Campioni di sangue prelevati durante il periodo di studio e analizzati per marcatori di perdita/degradazione muscolare
Campioni prelevati nei giorni 1, 5, 10 e 14
Misurazione del cambiamento nei biomarcatori urinari (analisi del microRNA per i marcatori di perdita muscolare, espressa come aumento/diminuzione percentuale rispetto al basale).
Lasso di tempo: Campioni prelevati nei giorni 1, 5, 10 e 14
Campioni di sangue e urina prelevati durante il periodo di studio e analizzati per marcatori di perdita/degradazione muscolare
Campioni prelevati nei giorni 1, 5, 10 e 14
Misurazione del numero di biomarcatori espressi da biopsie muscolari (analisi di microRNA per marcatori di perdita muscolare, espressi come numero e tipo di micro-RNA espressi all'interno dei campioni).
Lasso di tempo: Campioni prelevati nei giorni 1 e 14
Campioni di biopsia muscolare prelevati durante il periodo di studio e analizzati per marcatori di perdita/degrado muscolare. Numero e tipo di micro-RNA da annotare).
Campioni prelevati nei giorni 1 e 14
Misurazione dell'area della sezione trasversale delle fibre muscolari da biopsie muscolari (mm2)
Lasso di tempo: Campioni prelevati nei giorni 1 e 14
Colorazione istologica e analisi della composizione delle fibre muscolari, espressa in millimetri quadrati e come percentuale di aumento/diminuzione rispetto al basale).
Campioni prelevati nei giorni 1 e 14
Test di follow-up - Distanza raggiunta in un test del cammino di 6 minuti, metri)
Lasso di tempo: A 3 mesi di follow-up
Distanza raggiunta durante una camminata in navetta di 6 minuti di 20 metri di lunghezza
A 3 mesi di follow-up
Test di follow-up - Dinamometria dell'impugnatura (forza dell'impugnatura, Newton)
Lasso di tempo: A 3 mesi di follow-up
Forza della presa della mano in entrambe le mani
A 3 mesi di follow-up
Follow up - Valutazione della forza degli arti inferiori - Forza generata alla massima contrazione per l'estensione del ginocchio (Newton)
Lasso di tempo: A 3 mesi di follow-up
Forza di estensione al ginocchio in entrambe le gambe utilizzando un dispositivo dinamometrico portatile (dispositivo wireless microFET 2). Misurato in Newton.
A 3 mesi di follow-up
Test di follow-up - Valutazione dell'equilibrio - Confronto dei cambiamenti nel centro di pressione su una piastra di pressione.
Lasso di tempo: A 3 mesi di follow-up
Confronto delle variazioni del centro di pressione su una piastra di pressione. Il centro di pressione viene misurato in 20 secondi con il partecipante fermo. La variazione massima dell'oscillazione laterale e antero-posteriore viene registrata dalla piastra di pressione.
A 3 mesi di follow-up
Test di follow up - Valutazione psicologica - Confronto dei punteggi totali ottenuti dal questionario SF-36 (punteggio massimo 100, punteggio minimo zero).
Lasso di tempo: A 3 mesi di follow-up
Confronto dei punteggi ottenuti dal questionario SF-36 tra i due gruppi. Un punteggio più basso indica una maggiore disabilità.
A 3 mesi di follow-up
Follow-up - Monitoraggio della pressione inspiratoria massima in kilopascal (kPa)
Lasso di tempo: A 3 mesi di follow-up
Utilizzando il dispositivo Power Breathe K2
A 3 mesi di follow-up
Incidenza del delirio durante il periodo di prova - utilizzando lo strumento CAM-ICU.
Lasso di tempo: Giorni 1-14
Valutato mediante Cambridge Assessment Method due volte al giorno per le valutazioni in terapia intensiva (CAM-ICU).
Giorni 1-14
Incidenza della terapia sostitutiva renale durante il periodo di prova
Lasso di tempo: Giorni 1-14
Monitoraggio giornaliero per vedere se il paziente ha richiesto una terapia renale sostitutiva (definita come emofiltrazione o emodialisi).
Giorni 1-14
Dose totale di noradrenalina somministrata al giorno
Lasso di tempo: Giorno 1-14
Monitoraggio giornaliero delle dosi di farmaci inotropi e vasopressori
Giorno 1-14
Bilancio idrico complessivo (in ml) alla fine di ogni giornata di studio
Lasso di tempo: Giorno 1-14
Annotazione giornaliera del bilancio idrico delle 24 ore
Giorno 1-14
Totale dosi di insulina (in unità internazionali) necessarie al giorno
Lasso di tempo: Giorno 1-14
Monitoraggio giornaliero del fabbisogno esogeno di insulina
Giorno 1-14
Concentrazione di glucosio nel sangue (mmol/L)
Lasso di tempo: Giorno 1-14
Monitoraggio quotidiano dei livelli di glucosio
Giorno 1-14
Variabilità del battito cardiaco
Lasso di tempo: Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni)
Misurato tramite un cerotto cutaneo wireless
Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni)
Sicurezza: numero di volte in cui un tubo endotracheale/tracheostomico viene spostato durante le sessioni di ciclismo
Lasso di tempo: Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni)
Espresso come un semplice conteggio di quante volte un dispositivo per le vie aeree si sposta
Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni)
Sicurezza: numero di volte in cui un sondino nasogastrico viene spostato durante le sessioni di ciclismo
Lasso di tempo: Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni).
Espresso come un semplice conteggio di quante volte un sondino nasogastrico si sposta.
Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni).
Sicurezza: numero di volte in cui un dispositivo della linea centrale o arteriosa viene spostato durante le sessioni di ciclismo
Lasso di tempo: Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni).
Espresso come un semplice conteggio di quante volte una linea centrale o arteriosa si sposta.
Giorni 1 - 14 ma solo nei giorni in cui si svolge il ciclismo (dieci sessioni).

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Sponsor

University of Liverpool

Investigatori

  • Investigatore principale: Ingeborg D Welters, University of Liverpool

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

14 gennaio 2019

Completamento primario (Effettivo)

1 novembre 2020

Completamento dello studio (Effettivo)

1 novembre 2020

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

15 ottobre 2018

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

6 dicembre 2018

Primo Inserito (Effettivo)

10 dicembre 2018

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

4 novembre 2020

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

3 novembre 2020

Ultimo verificato

1 novembre 2020

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Parole chiave

Termini MeSH pertinenti aggiuntivi

Altri numeri di identificazione dello studio

  • UoL001367

Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)

Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?

NO

Descrizione del piano IPD

La ricerca traslazionale si svolgerà presso l'Institute of Aging and Chronic Disease. Solo il numero del partecipante al campione sarà condiviso con tutto il personale che lavora con i campioni di tessuto.

Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio

Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

Sì

prodotto fabbricato ed esportato dagli Stati Uniti

Sì

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

Prove cliniche su Pedalare con FES

Cerca prove simili

Sponsor e collaboratori

Condizioni mediche

Interventi farmacologici

CROs by country

CROs in Uruguay

Condizioni

Malattie rare

Interventi farmacologici

Supplementi dietetici

Sponsor / Collaboratori

Sedi

3
Sottoscrivi