Sperimentazione clinica che valuta l'effetto della vaccinazione BCG sull'incidenza e sulla gravità delle infezioni da SARS-CoV-2 tra gli operatori sanitari durante la pandemia di COVID-19 in Polonia

Progetto di prova:

Lo studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo sarà condotto in cinque centri: Rzeszów, Kraków, Katowice, Varsavia (2 centri) in un gruppo di 1000 volontari, operatori sanitari (medici, infermieri, ostetriche, paramedici, diagnostici, tecnici di elettroradiologia, fisioterapisti, nutrizionisti e inservienti), sia donne che uomini di età ≥25 anni ed occupati presso strutture sanitarie delle suddette città e province.

Durata prevista della prova:

2-4 settimane - reclutamento, inclusione nello studio, test RT 23, vaccinazione BCG-10 3 mesi - osservazione dopo la vaccinazione 18 mesi, calcolati dalla data di inizio dello studio (visita n. "0"); durante questo periodo i soggetti devono fornire al Gruppo di Ricerca informazioni telefoniche su possibili ricoveri e altri cambiamenti di salute imprevisti, improvvisi o significativi.

Periodo di reclutamento:

Invio di inviti a partecipare alla sperimentazione agli operatori sanitari coinvolti, nonché fornitura ai soggetti di opuscoli "Informazioni per i partecipanti alla sperimentazione" e moduli elettronici di "Consenso informato"

Inserimento nella sperimentazione (visita n.0 - V0):

• ottenimento del consenso informato alla partecipazione alla sperimentazione attraverso lo scambio elettronico di informazioni e dichiarazioni di intenti tra il centro (sperimentatore) e il soggetto che si dichiara disponibile a partecipare alla ricerca con doppia verifica dell'identità del soggetto /e-mail+SMS/, che si intende limitare i contatti diretti durante il periodo di rischio epidemico da COVID-19

Inserimento nella sperimentazione (visita n.1 - V1):

• Contatto telefonico sperimentatore-soggetto (nei giorni successivi al V0 o direttamente nella stessa giornata)
• verifica a distanza del soggetto secondo i criteri di inclusione ed esclusione, anamnesi riguardante caratteristiche demografiche, stato di salute e precedenti vaccinazioni BCG)
• fissando la data del test RT23 (luogo, giorno, ora) per ridurre al minimo il numero di contatti diretti tra il gruppo di ricerca e i soggetti, in accordo con le attuali raccomandazioni epidemiche
• dopo la visita, lo sperimentatore inserisce le informazioni ottenute nel sistema e-CRF. I dettagli relativi alla visita e l'ambito delle informazioni raccolte devono essere contenuti nelle schede V1 e V0/1.
• dopo la visita, lo sperimentatore inserisce i suoi risultati nella documentazione medica e nel sistema e-CRF.

Esecuzione del test RT 23 (visita n.2 - V2):

• contatto diretto successivo al contatto telefonico per la conferma delle condizioni di salute del soggetto
• misurazione della temperatura (termometro senza contatto), prelievo di sangue (5 ml) per la determinazione degli anticorpi IgG SARS-CoV-2 e dei livelli di citochine
• fotografare le cicatrici dopo la vaccinazione BCG sull'avambraccio sinistro del soggetto (senza i dettagli dell'aspetto); le fotografie vengono archiviate nella documentazione elettronica con il numero assegnato ad un determinato soggetto
• Inizio della sperimentazione RT 23
• fornendo al soggetto il modulo di consenso informato scritto, la scheda del partecipante, nonché la scheda dei contatti, il termometro e il test di gravidanza (femmine) in una busta di plastica sigillata
• la visita sarà effettuata secondo le procedure in vigore nei reparti di malattie infettive
• impostazione della data (data e ora) della terza visita - dopo 72 ore
• dopo la visita, lo sperimentatore inserirà i suoi risultati nella documentazione medica e nel sistema e-CRF.

Lettura test RT23 e vaccinazione BCG -10 (visita n.3-V3)

• la visita diretta, preceduta dal contatto telefonico per confermare lo stato di salute del soggetto
• prima della visita, i soggetti di sesso femminile eseguono nelle ore mattutine un test di gravidanza; quelli con esito positivo sono esclusi dalla sperimentazione
• misurazione della temperatura (termometro senza contatto)
• la visita sarà effettuata secondo le procedure in vigore nei reparti di malattie infettive.
• lettura del test alla tubercolina eseguito durante la visita 2 (secondo i criteri) e fotografia dell'indurimento post-test sul braccio sinistro del soggetto (a fini documentali), nessun dettaglio estetico; le foto sono conservate nella documentazione elettronica contrassegnata dal numero attribuito a un determinato soggetto di studio.

Soggetti positivi:

• sono assegnati al Gruppo I, non sono randomizzati e non sono vaccinati contro la tubercolosi
• sono sottoposti ad un controllo medico a distanza settimanale in accordo con la “scheda contatto telefonico” fino al termine della sperimentazione (3 mesi dalla data della visita 3 dell'ultimo soggetto); i follow-up sono condotti dallo sperimentatore, un membro del gruppo di ricerca, non partecipante alla visita 3;
• quando il test RT23 indica un risultato fortemente positivo/diametro di indurimento > 15 mm/, il soggetto è invitato a rivolgersi al proprio medico di famiglia per ottenere l'invio ad un ambulatorio pneumologico.

Soggetti negativi:

• sottoporsi a un esame fisico prima della vaccinazione eseguito dal medico (investigatore)
• sono randomizzati a distanza dal sistema informatico e-CRF al gruppo II che riceve BCG-10 o al gruppo placebo III (controllo). Il soggetto non deve essere informato del gruppo di appartenenza
• ricevere BCG-10 o un placebo in iniezioni intradermiche eseguite da un'infermiera qualificata con adeguata esperienza professionale
• sottoporsi settimanalmente alle osservazioni mediche a distanza effettuate dallo sperimentatore non coinvolto nella visita 3, secondo la "scheda del contatto telefonico", fino al completamento della sperimentazione (3 mesi dalla data della visita 3 dell'ultimo soggetto) A causa della cecità della prova, l'équipe (un medico e un infermiere) che partecipano alle visite 2 (V2) e 3 (V3) (come personale non cieco) è escluso da ulteriori contatti con i soggetti della sperimentazione e dalla partecipazione alla sperimentazione.

Dopo la visita, lo sperimentatore inserisce i suoi risultati nella documentazione medica e nel sistema e-CRF.

Nella cartella clinica della visita 3 (scritta ed elettronica) non viene divulgato l'esito della randomizzazione.

Dopo la visita 3, la divisione dei soggetti nei Gruppi II e III (randomizzazione) viene registrata solo in documenti scritti separati; il medico che partecipa alla visita 2 e 3 invia la documentazione al centro di riferimento dopo la fine della visita 3, dove viene conservata e completamente protetta dall'accesso di personale non vedente.

Prelievo sangue - visita n. 4 (V4):

• entro 6-8 settimane dalla visita 3, tutti i soggetti sono invitati telefonicamente nel luogo designato dal Principal Investigator per prelevare 5 ml di campioni di sangue per determinare i livelli di citochine
• la raccolta del sangue è effettuata da un membro del gruppo di ricerca nominato dal Principal Investigator
• dopo la visita, lo sperimentatore inserisce i suoi risultati nel sistema e-CRF.

Prelievo sangue - visita n. 5 (V5):

• tre mesi dopo la visita 3, tutti i soggetti sono invitati telefonicamente nel luogo designato dal Principal Investigator per prelevare 5 ml di campioni di sangue per determinare gli anticorpi IgG SARS-CoV-2 e i livelli di citochine
• la raccolta del sangue è effettuata da un membro del gruppo di ricerca nominato dal Principal Investigator
• dopo la visita, lo sperimentatore inserisce i suoi risultati nella documentazione medica e nel sistema e-CRF.

Visita telefonica a distanza

• effettuato per un periodo di tre mesi tra la visita 3 (V3) e la visita 5 (V5), una volta alla settimana; durante questa visita il medico (membro del gruppo di ricerca) pone domande secondo la scheda telefonica allegata.

Visita interventistica

• sarà effettuato tra la visita 3 e la visita 5, quando i sintomi rilevati nella scheda del contatto telefonico sembrano indicare una possibile infezione da SARS-CovV-2.
• il soggetto della sperimentazione contatta telefonicamente lo sperimentatore conducendo un'osservazione medica a distanza settimanale, e se durante la valutazione telefonica dello stato di salute viene ottenuto il punteggio 3, l'équipe mobile viene schierata presso il soggetto
• l'ambulanza preleva un tampone dal rinofaringe del soggetto e preleva 5 ml di sangue per le determinazioni delle citochine per confermare l'infezione con questo virus o altro. La visita sarà effettuata presso il luogo di residenza del soggetto ed il materiale raccolto sarà consegnato ad un rispettivo laboratorio di analisi
• dopo la visita, lo sperimentatore inserirà i suoi risultati nella documentazione medica e nel sistema e-CRF

Inoltre,

• ogni soggetto può contattare telefonicamente il centro di ricerca 24 ore su 24, 7 giorni su 7
• ogni soggetto può ritirarsi dalla sperimentazione in qualsiasi momento.
• quando il contatto telefonico con il soggetto è irrealizzabile, il gruppo di ricerca può utilizzare il contatto di riserva indicato dal soggetto o rivolgersi all'ospedale che lo frequenta
• se il soggetto sviluppa i sintomi di COVID-19 durante lo studio, deve attenersi alle regole generalmente applicabili
• alla fine dello studio, a tutti i soggetti dei gruppi II e III verrà comunicato (individualmente e in modo confidenziale) se hanno ricevuto BCG-10 o placebo
• quando un risultato preliminare indicherà i benefici significativi di un'ulteriore vaccinazione con BCG, verrà offerta una dose aggiuntiva di BCG-10 a tutti i soggetti non vaccinati.

Analisi statistica L'analisi statistica sarà condotta utilizzando il software MedCalc v17.7. Le variabili quantitative saranno presentate come media aritmetica e deviazione standard (variabili con distribuzione normale) o mediana e intervallo interquartile (variabili con distribuzione non normale/distorta). La distribuzione sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Le variabili qualitative saranno presentate in valore assoluto e percentuale. Le differenze tra i gruppi per le variabili quantitative saranno valutate mediante il test t di Student o analisi della varianza (campioni indipendenti, variabili con distribuzione normale) e il test U di Mann-Whitney o Kruskal-Wallis (campioni indipendenti, variabili asimmetriche) .

Nei casi in cui sono state dimostrate differenze significative tra i gruppi sulla base del test ANOVA o Kruskal-Wallis, verrà eseguita un'analisi post-hoc. La significatività delle differenze per le variabili dipendenti quantitative sarà valutata applicando il test t di Student per campioni dipendenti o l'equivalente non parametrico dell'analisi della varianza, oppure il test dei ranghi con segno di Wilcoxon o il test dei ranghi di Friedman (a seconda del numero di gruppi e della distribuzione ). Per le variabili qualitative non correlate verrà utilizzato il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher, mentre per le variabili correlate verrà applicato il test di McNemar. La correlazione tra variabili interqualitative sarà analizzata utilizzando l'analisi di correlazione di Pearson o la correlazione per ranghi di Spearman. Per dipendenze qualitative selezionate per variabili dicotomiche di qualità, saranno calcolati gli odds ratio (o fattori di rischio relativi) e i loro intervalli di confidenza al 95%. I risultati di analisi semplici saranno la base per metodi avanzati di analisi statistica, ad esempio modelli di regressione logistica o analisi di regressione multipla. I modelli includeranno variabili con p<0.1 in analisi semplice saranno inclusi nei modelli sopra menzionati. Saranno inoltre stimati gli odds ratio insieme agli intervalli di confidenza al 95% (regressione logistica) oi coefficienti di regressione con il loro errore standard (regressione multipla). Infine, p<0.05 sarà considerato statisticamente significativo.

Numero minimo di soggetti sperimentali:

A/ Supponendo che il 50% degli individui abbia risultati negativi al test della tubercolina quando alfa=0,05 e precisione della misurazione=5%, dovrebbe essere reclutato un gruppo di almeno 384 soggetti (~400). Ipotizzando una perdita del 10% di soggetti tra l'inizio e la lettura del test della tubercolina, il gruppo sottoposto al test della tubercolina dovrebbe contenere almeno 450 persone.

B/ Supponendo una differenza del 10% nell'occorrenza dell'endpoint (malattia) quando si prevede alfa=0,05, dovrebbero essere esaminati almeno 193 individui in ciascun gruppo (~200). Data la perdita al follow-up del 10%, ogni gruppo (studio e controllo) dovrebbe includere almeno 220 individui.

C/ In conclusione, considerando tutti i calcoli di cui sopra, almeno 880 individui (~900) dovrebbero essere inclusi nella sperimentazione. Dato che il 10% dei soggetti non darà il proprio consenso informato a partecipare alla sperimentazione, dovrebbero essere invitate al progetto almeno 990 persone (~1000).

Nota: sei settimane dopo l'inclusione dell'ultimo soggetto, deve essere analizzato il numero di eventi avversi gravi (SAE) in ciascun gruppo per decidere se continuare il follow-up o somministrare il vaccino BCG a tutti i non vaccinati soggetti.

Dati analizzati:

1. Incidenza e tassi di mortalità nel gruppo di studio

2. Inoltre:

   • infezione documentata da SARS-CoV-2
   • durata dei sintomi
   • tipi di sintomi e loro frequenza
   • durata media dell'isolamento domestico

   • mantenimento della temperatura corporea ≥37,5oC, negli intervalli di:

     1. 37,5°C-38,0°C
     2. 38.1C-39.0C
     3. più di 39C
   • in caso di ricovero: durata del trattamento, inclusa eventuale degenza in terapia intensiva, terapia ventilatoria, complicanze, decesso.

3. caratteristiche del gruppo:

   • data di inclusione (data della firma del consenso informato a partecipare allo studio)
   • età (mese, anno di nascita)
   • genere
   • peso corporeo, altezza, BMI
   • provincia di residenza (Podkarpackie, Małopolska, Slesia, Mazovia)
   • luogo di lavoro (reparto, pronto soccorso, ambulatorio, laboratorio di analisi)
   • professione (medico, infermiere, ostetrica, paramedico, diagnostico di laboratorio, nutrizionista, tecnico di elettroradiologia, fisioterapista, inserviente)
   • ore di lavoro al mese, numero di posti di lavoro durante la pandemia
   • lavoro a turni (SI/NO)
   • percentuale di ore di contatto diretto con il paziente (quattro intervalli <25%, 25-50%, 50-75%, >75%)
   • malattie cardiovascolari: ipertensione, cardiopatia ischemica, condizione post-infartuale, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco cronico, altre - quali?
   • malattie respiratorie: asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), malattia polmonare interstiziale, altre - quali?
   • malattie del sistema nervoso: epilessia, condizione post-ictus, polineuropatia, altre - quali?
   • malattie del sistema osteoarticolare: artrosi, artrite reumatoide, altre- quali?
   • malattie dell'apparato gastrointestinale: malattie del fegato - elencale, malattie dell'intestino- elencale, malattie del pancreas- elencale, altre: quali?
   • malattie renali: malattie renali croniche, calcoli renali, altri- quali?
   • diabete: tipo 1; tipo 2: dieta/insulina?
   • malattie autoimmuni: quali?
   • altre malattie croniche: quali?
   • malattie neoplastiche: quali? come trattato? Quando?
   • fumo: pacchetto-anno? Sigarette elettroniche: anni?
   • allergie: quali?
   • Vaccinazioni BCG fino ad oggi.

Test di laboratorio durante il processo:

1. esame del sangue standard pianificato durante la visita 2 (esecuzione del test RT23) -raccolta di 5 ml di sangue (determinazione della presenza di anticorpi IgG SARS-CoV-2, determinazione del livello di citochine che regolano l'immunità cellulare - di seguito denominato livello di citochine)
2. entro 6-8 settimane dalla vaccinazione con BCG, raccolta di 5 ml di sangue per la determinazione del livello di citochine
3. dopo il completamento dei follow-up (3 mesi dopo l'inclusione dell'ultimo partecipante allo studio), raccolta di 5 ml di sangue (per la determinazione dei livelli di anticorpi IgG, del virus SARS-CoV-2 e dei livelli di citochine).

4. se i sintomi di COVID-19 si manifestano nel soggetto:

   1. il soggetto idoneo al ricovero sarà ricoverato d'urgenza (d'urgenza) per COVID-19 e testato secondo le procedure vigenti in ospedale; inoltre, ogni soggetto riceverà un identificativo (simile a un documento d'identità) con le informazioni sulla partecipazione alla sperimentazione e la richiesta al personale che si prende cura del soggetto di informare il team di ricerca e di mettere al sicuro i campioni (5 ml di sangue per la determinazione delle citochine e un tampone dal rinofaringe per il test del materiale genetico SARS-CovV-2)

   2. nel caso di soggetto non idoneo a ricoveri con sintomi suggestivi di infezione ma non richiedenti il ​​ricovero, verranno annotati i sintomi e la loro durata e durante la visita di intervento verranno prelevati 5 ml di sangue per le determinazioni delle citochine e verrà prelevato un tampone nasofaringeo per testare se il materiale genetico SARS-CoV-2 è presente o meno. Il materiale sarà ritirato presso il domicilio del soggetto secondo la procedura di sicurezza.

      Metodologia degli esami di laboratorio Verranno eseguiti esami del sangue di laboratorio per la determinazione degli anticorpi IgG SARS-CoV-2 e dei livelli di citochine.

      Procedimento - prelievo e trasporto del materiale al laboratorio che lo predispone per la bancatura

      • Raccolta di tamponi nasofaringei per il test del materiale genetico SARS CoV-2 utilizzando il test RT-qPCR e prelievo di sangue per valutare i livelli di citochine e/o IgG

      Criteri per l'espletamento della prova

      Secondo il suo programma, la sperimentazione durerà per un periodo di 3 mesi dalla data della visita n. 3 (somministrazione del vaccino) alla data della visita 5 (prelievo del sangue per la determinazione degli anticorpi IgG SARS-CoV-2 e delle citochine livelli).

      Nei prossimi 15 mesi, ai soggetti verrà chiesto di fornire al gruppo di ricerca informazioni telefoniche su possibili ricoveri e altri cambiamenti imprevisti, improvvisi o significativi della loro salute.

      La sperimentazione sarà completata dopo l'ultima visita dell'ultimo soggetto e dopo che saranno disponibili i risultati dei test sierologici e genetici (PCR-SARS), circa 8 mesi dopo il suo inizio.

      L'osservazione di possibili SAE segnalati dai soggetti sarà completata 18 mesi dopo l'inizio della sperimentazione.