Deetichettatura dell'allergia alla penicillina dopo un test orale diretto graduato con una dose o due dosi

Ovunque dal 5 al 15% dei pazienti hanno un'allergia alla penicillina segnalata nella loro cartella clinica. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con questa allergia elencata ha avuto reazioni con caratteristiche che avrebbero qualificato la loro allergia alla penicillina come a basso rischio di avere una reazione grave successiva (se si considerano i sintomi della reazione iniziale, il tempo trascorso dalla reazione iniziale e se il trattamento era necessario). Dei pazienti con allergia alla penicillina elencati, è stato dimostrato che >90% può tollerare la penicillina dopo un'ulteriore valutazione, indicando un numero significativo di pazienti con un'etichetta di allergia alla penicillina non necessaria.

La delabeling dell'allergia alla penicillina è una pratica comunemente eseguita dagli allergologi per testare i pazienti per la rimozione sicura dell'allergia alla penicillina dalle loro cartelle cliniche. Il protocollo di delabeling dell’allergia alla penicillina è storicamente consistito in un test cutaneo, seguito da un test orale diretto graduale in due fasi, in cui ai pazienti viene somministrata una dose orale più piccola, poi più grande, di amoxicillina, un farmaco contenente penicillina. Il paziente viene monitorato attentamente durante tutto il processo per la reazione alla penicillina e, se necessario, viene somministrato un trattamento per la gestione dei sintomi della reazione. Questo metodo, sebbene funzionale, richiede tempo e risorse per deetichettare i pazienti.

Con l’evoluzione della nostra comprensione dell’allergia ai farmaci alla penicillina, potrebbe essere possibile ridurre il numero di passaggi (e quindi di risorse) necessari per rimuovere in modo sicuro le etichette sull’allergia alla penicillina. Nuovi dati suggeriscono che il test cutaneo potrebbe non essere un passo necessario nella delabeling dell’allergia alla penicillina in un sottogruppo di pazienti a basso rischio. È stato inoltre dimostrato in diversi studi che un test orale diretto a dose singola (piuttosto che una dose graduale in due fasi) è sicuro. Un recente studio pilota ha inoltre dimostrato che la delabeling dell’allergia alla penicillina può essere eseguita in modo sicuro in un contesto di assistenza primaria senza la supervisione diretta di un allergologo.

Secondo la revisione della letteratura degli autori, nessuno studio prospettico ha confrontato direttamente la sicurezza e l'efficacia di una dose singola rispetto a un test orale diretto graduale a due dosi. Proponiamo uno studio di non inferiorità in cui i pazienti classificati come allergici alla penicillina a basso rischio vengono randomizzati in due gruppi e quindi ricevono una dose singola o la tradizionale sfida orale diretta graduata a due dosi per poter valutare questi due trattamenti protocolli in modo affiancato. I risultati contribuiranno alla nostra comprensione se un test orale diretto a dose singola può essere utilizzato in modo sicuro al posto del tradizionale test orale diretto graduale a due dosi, riducendo così gli ostacoli all’implementazione in un contesto di assistenza primaria.

I pazienti con allergia alla penicillina che esprimono interesse attraverso materiali di reclutamento pubblicati pubblicamente saranno selezionati per determinare se soddisfano i criteri per un'allergia a "basso rischio" attraverso lo strumento di screening PEN-FAST, un calcolatore di valutazione del rischio di allergia alla penicillina recentemente sviluppato e convalidato esternamente. Coloro che soddisfano i criteri di basso rischio e altri criteri di ammissibilità verranno programmati per un appuntamento ambulatoriale per la cancellazione dell'etichetta. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale in doppio cieco a ricevere un test orale diretto graduale (DOC) a due dosi con amoxicillina o un placebo DOC a una dose, seguito da amoxicillina. Ciascun gruppo riceverà la stessa dose cumulativa di amoxicillina entro la fine della sfida. Ai partecipanti assegnati al DOC graduato a due dosi verranno somministrati 62,5 mg di amoxicillina (25% della dose completa), seguito da 187,5 mg di amoxicillina. Ai pazienti assegnati al DOC a dose singola verrà somministrato un placebo (Syrpalta o simile, uno sciroppo utilizzato nella formulazione di farmaci), seguito da 250 mg di amoxicillina.

Le dosi verranno somministrate a 30 minuti di distanza l'una dall'altra. Entrambi i gruppi saranno osservati per un minimo di 1 ora dopo la somministrazione della dose finale di amoxicillina. I parametri vitali verranno rilevati immediatamente prima dell'inizio dello studio, 30 minuti dopo la somministrazione della prima dose e 60 minuti dopo la somministrazione della seconda dose. Se i pazienti sviluppano una reazione in qualsiasi momento dello studio, verranno trattati in base al tipo e alla gravità dei sintomi in modo appropriato e standardizzato.

Poiché in passato nella pratica clinica per rimuovere le etichette sull'allergia alla penicillina sono stati utilizzati sia test a dose singola che due dosi graduali, se non si verifica alcuna reazione, i pazienti possono rimuovere la loro allergia alla penicillina dalla cartella clinica. I pazienti verranno contattati circa 5 giorni dopo la sfida per valutare eventuali reazioni ritardate. Se, alla telefonata di 5 giorni, i pazienti non hanno avuto altre reazioni sospettate di essere correlate all'amoxicillina, la loro etichetta di allergia alla penicillina verrà rimossa in quel momento. I pazienti verranno inoltre contattati circa 6 mesi dopo il DOC per valutare eventuali reazioni agli antibiotici ricevuti dopo l'avvenuta rimozione della etichetta. I due gruppi verranno quindi confrontati per determinare se il test di prova con una dose non è inferiore al test di prova con due dosi con classificazione standard (in base al tasso di delabeling riuscito senza reazioni avverse).