Centro vaccinale multidisciplinare ospedale-territorio: un modello per raggiungere la copertura vaccinale contro l’Herpes Zoster (CeVOT-Her-Zo)

Le vaccinazioni rappresentano un mezzo sicuro ed efficace per proteggere le popolazioni da specifiche malattie infettive e sono raccomandate a tutte le età. L’implementazione dei Servizi Vaccinali passa anche attraverso l’introduzione di nuove modalità di erogazione, con percorsi sempre più idonei a promuovere e implementare la campagna di prevenzione. L’Ospedale rappresenta il luogo per eccellenza dove vengono intercettate categorie di soggetti a rischio per i quali è prioritaria un’adeguata protezione vaccinale. Un Centro Vaccinale Ospedaliero (CVO), quindi, potrebbe selezionare efficacemente i pazienti/utenti sia in un’ottica di medicina programmata che di opportunità e iniziativa, mettendo in campo le indicazioni nazionali e regionali che vorrebbero integrare l’offerta vaccinale con i percorsi clinico assistenziali dei categorie a rischio appartenenti a diverse discipline. In linea con tali disposizioni del Ministero della Salute e della Regione Lazio, il CVO si propone anche come struttura di riferimento per l'immunizzazione di pazienti ad elevata complessità clinica al fine di conseguire l'ottimizzazione, la personalizzazione e il rispetto del programma vaccinale dei soggetti a più alto livello a rischio, che, a causa di patologie preesistenti o di trattamenti in corso, necessitano di monitoraggio della risposta anticorpale e hanno indicazione per essere vaccinati in ambiente protetto.

Di concerto con una visione lungimirante di “Ospedale come Centro di cura e prevenzione vaccinale”, il percorso vaccinale ottimale dovrà essere costruito in collaborazione con la realtà territoriale, divenendo un continuum strategico-culturale di promozione della vaccinazione sia come tutela individuale degli adulti fragili e come scelta solidale nell'interesse dell'intera comunità. Il nostro progetto si propone quindi come una sinergia organizzativa tra l’I.R.C.C.S. Policlinico Universitario A. Gemelli e ASL Roma 1 (avvalendosi della convenzione stipulata tra ASL Roma 1 e Fondazione Policlinico Gemelli, in merito alla fornitura di vaccini), garantendo così il confronto culturale tra igienisti e specialisti impegnati nella cura delle fragilità, costituendo un percorso formativo scientifico rete di professionisti dedicati alla consulenza e alla stesura di protocolli vaccinali dedicati alle diverse patologie di interesse.

Lo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce “esitazione vaccinale” come un ritardo nell’accettazione o nel rifiuto della vaccinazione nonostante la disponibilità del vaccino. In ogni caso, appare doveroso mettere in campo tutti gli interventi volti a sensibilizzare l’opinione pubblica sui benefici della vaccinazione, contrastando la disinformazione, le paure e le reticenze. La valenza strategica del modello-pilota “Hospital Vaccine Center” è insita nell’offrire la migliore e più adeguata profilassi immunologica, sapendo cogliere il momento giusto (rispetto ai follow-up clinico-diagnostici e terapeutico-chirurgici), il luogo e tempo più efficace sia per l’utente che per lo specialista, gestendo la cura del paziente, promuovendo l’innovazione tecnologica e scientifica, raccogliendo e generando dati (immunogenicità, efficacia, sicurezza, compliance) e protocolli operativi integrati “vaccinoterapia-prevenzione”, il tutto in un contesto reale. ambientazione mondiale in specifiche popolazioni fragili. Tutto ciò avviene facendo leva sul rapporto fiduciario specialista-paziente e agevolando il percorso di cultura vaccinale che vede la somministrazione del vaccino integrata con le attività di cura del paziente.

Lo scopo di questo studio Studio di coorte osservazionale longitudinale prospettico monocentrico è verificare l'adesione dei pazienti alla vaccinazione proposta, l'efficacia della consulenza effettuata da un team multidisciplinare in ambito ospedaliero.

Endpoint primario dello studio è verificare l'adesione dei pazienti alla proposta vaccinale, in termini di numero di pazienti vaccinati rispetto al numero totale di soggetti eleggibili alla vaccinazione e afferenti alle UO partecipanti.

Endpoint secondario:

• Valutare la copertura vaccinale dei soggetti afferenti alla FPU Agostino Gemelli IRCCS.
• Valutare la copertura vaccinale (definita come numero di pazienti vaccinati rispetto al numero totale di pazienti eleggibili alla vaccinazione) stratificata per le diverse malattie da cui sono affetti i soggetti.
• Valutazione delle reazioni avverse in termini di numero, tipo e tempo di insorgenza dalla somministrazione della prima e della seconda dose sia complessivamente che stratificate per malattia al basale, numero di lotto di vaccino somministrato e dose.
• Valutazione della Vaccine Confidence in ambito ospedaliero in termini di risultati estratti dalla validazione della scala VAX, sia complessivi che stratificati per le patologie da cui sono affetti.
• Analisi dell’impatto economico del percorso vaccinale anti-HZ. Pazienti con immunodeficienza e/o immunosoppressione afferenti alla U.O.C. Reumatologia, U.O.C. Ematologia e Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche, U.O.C. Verranno reclutati l'Ambulatoriale di Malattie Infettive e Geriatria, Ambulatorio Viaggi e Medicina del Lavoro della FPU Agostino Gemelli IRCCS che soddisfano i criteri di inclusione.

Criterio di inclusione.

• Pazienti con immunodepressione congenita e/o acquisita;
• Età > 18 anni;
• Firma del consenso informato

Lo studio prevede 4 fasi:

1. Attuazione di una campagna vaccinale anti-HZ a partire dalla data di approvazione del presente studio da parte del Comitato Etico Locale presso il CV Virtuale afferente all'U.O.C. Igiene Ospedaliera della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS.
2. Gli slot vaccinali saranno dimensionati in base alle richieste dei Medici Responsabili dei singoli DH. Le vaccinazioni verranno somministrate in una sala individuata ad hoc in ogni singolo DH un giorno/settimana dalle ore 8.00 alle ore 17.00 (4 vaccinazioni/h per un massimo di 40 vaccinazioni/giorno).

3. Sarà cura dei medici curanti elencare i pazienti selezionati per la vaccinazione nel giorno dedicato. Il richiamo sarà programmato rispettando la scadenza della popolazione target ammissibile di 30 giorni tra la prima e la seconda dose. I medici vaccinatori, coadiuvati da un infermiere, procedono alla raccolta dell'anamnesi pre-vaccinazione e alla somministrazione del consenso informato. Contemporaneamente avviene la somministrazione del questionario Vaccination Attitudes Examination Scale (VAX), strumento validato in letteratura per lo studio della “vaccine hesitancy”. Successivamente, gli amministratori infermieri, con la supervisione del coordinatore infermieristico, procedono con la somministrazione del vaccino. Dopo la somministrazione è previsto un periodo di attesa di almeno 15 minuti per la sorveglianza dell'insorgenza di eventuali reazioni avverse per le quali vengono forniti farmaci e dispositivi medici adeguati.

   Le sospette reazioni avverse osservate dopo la somministrazione del vaccino verranno segnalate all'Autorità Competente AIFA, secondo quanto previsto dalla normativa vigente DM 30 aprile 2015, secondo il flusso di farmacovigilanza postmarketing (https://www.aifa.gov.it/ contenuto/segnalazioni-reazioni-avverse). Il personale medico e infermieristico presente nel sito del vaccino segnalerà le sospette reazioni avverse verificatesi durante il periodo di osservazione programmato o qualora ne venisse a conoscenza. I soggetti vaccinati sono tenuti a segnalare qualsiasi evento avverso, sospetta reazione avversa, al DH presso cui hanno ricevuto il vaccino e anche ai medici curanti delle UTIN di riferimento, sia tramite il proprio medico di famiglia che spontaneamente provvedendo all'invio della segnalazione all'AIFA attraverso la piattaforma online dedicata (www.vigifarmaco.it) o altra modalità prevista (https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse).

4. Valutazione economica dell'impatto ottenuto dalla campagna vaccinale in studio e diffusione dei dati.

Dimensionamento simile: poiché si tratta di uno studio osservazionale sulla vita reale su larga scala e dato l'endpoint primario puramente esplorativo, il dimensionamento formale del campione non è necessario. Tuttavia, sulla base dei dati disponibili presso i reparti di riferimento relativi all’anno trascorso, si stima di includere, tra i soggetti immunocompromessi coperti dalla raccomandazione alla campagna vaccinale anti-HZ: 50 pazienti HIV+, 50 soggetti onco-ematologici, 50 immunocompromessi soggetti reumatologici, 50 pazienti geriatrici fragili e 50 pazienti della Travel Clinic e dell'Ambulatorio di Medicina del Lavoro per un totale di 250 pazienti. Questi numeri potranno essere più alti o più bassi a seconda della fornitura di dosi di vaccino da parte dell’ASL Roma 1.

analisi statistica: tutte le variabili oggetto di studio saranno valutate mediante tecniche statistiche descrittive. Nel dettaglio, le variabili qualitative saranno espresse come frequenze assolute e percentuali. Le variabili quantitative, invece, dopo averne verificata la distribuzione mediante il test di Shapiro Wilk, verranno descritte come media e deviazione standard (SD) o mediana e intervallo interquartile (IQR). L'adesione dei pazienti alla vaccinazione proposta sarà espressa in termini di numero e percentuale di pazienti vaccinati sul totale dei soggetti eleggibili alla vaccinazione e afferenti alle UO partecipanti al progetto. Eventuali associazioni tra soggetti conformi e non conformi e le variabili cliniche e socio-demografiche fornite dalle UO referenti saranno valutate mediante il test del Chi-quadrato o il test esatto di Fisher per dati qualitativi. I dati quantitativi, invece, verranno valutati mediante il test t di Student o il test U di Mann Withney a seconda della distribuzione dei dati. Le variabili significativamente associate all'analisi unvariabile saranno incluse in un modello di regressione logistica multivariabile. Le stesse analisi saranno condotte, tra gli endpoint secondari, stratificando la popolazione in sottogruppi in base alle classi di malattia. Le reazioni avverse ai vaccini saranno descritte in termini di frequenza assoluta e percentuale delle dosi totali somministrate e stratificate per numero di dosi (prima o seconda). Anche la loro associazione con la malattia di base, i farmaci concomitanti, il tempo di insorgenza dalla somministrazione, il numero di lotto e le variabili demografiche sarà valutata utilizzando i test statistici sopra menzionati. L’impatto economico legato all’introduzione della campagna vaccinale contro l’Herpes-Zoster sarà valutato attraverso un’analisi di impatto sul budget (BIA). Nello specifico verranno valutati 2 scenari alternativi tra loro, ed i loro risultati saranno espressi sotto forma di risorse differenziali associate agli scenari oggetto di analisi. La prospettiva adottata è quella dell’istituzione (ovvero Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS). I costi saranno espressi in euro (€). L’orizzonte temporale dell’analisi sarà medio-breve (i.e. 1-5 anni), in accordo con le linee guida internazionali. Una valutazione del rapporto costo-efficacia completerà la BIA per valutare contemporaneamente sia i costi che i risultati sanitari associati alla presenza di un percorso vaccinale anti-HZ. In questo caso verranno valutati sia i costi diretti che quelli indiretti. La prospettiva da adottare in questa analisi sarà quella della società. I costi saranno espressi in euro. Tutte le analisi saranno condotte con il software R versione 4.1.2 (CRAN®, R Core 2021).