SOFT-blok versus spinale anesthesie bij patiënten met Ilizarov externe fixator

Na goedkeuring door de medisch-ethische commissie van de Ain Shams University, zal deze prospectieve dubbelblinde studie met parallelle groepen worden uitgevoerd bij 60 patiënten tussen de 35 en 57 jaar oud, ASA fysieke status I en II, gepland voor fixatie van open tibiale fracturen met behulp van Ilizarov externe fixator. in Ain Shams University-ziekenhuizen in 2018-2019, na verkregen schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Weigering om deel te nemen, onvermogen om te communiceren met de onderzoekers of ziekenhuispersoneel, zwaarlijvigheid (body mass index>40 kg/m2), patiënten die bilaterale chirurgie ondergaan, patiënten met coagulopathieën, nierinsufficiëntie (creatinine>1,5 mg/dL), American Society of Anesthesia (ASA) III-IV, patiënten met enige contra-indicatie voor regionale anesthesie, patiënten met onstabiele vitale gegevens en patiënten met hoofd- of borsttrauma worden uitgesloten.

De pre-anesthetische controle vindt plaats op de avond van de operatie. Nadat een intraveneuze (IV) canule is vastgezet, en midazolam 0,05 mg/kg i.v. zal aan alle patiënten worden gegeven voordat ze naar de operatiekamer worden gebracht waar standaard bewakingsapparatuur zoals ECG, niet-invasieve bloeddruk en pulsoximetrie worden geplaatst. Vervolgens worden patiënten willekeurig toegewezen door middel van een verzegelde enveloptechniek om ofwel spinale anesthesie of SOFT-blok te krijgen. In de groep met spinale anesthesie krijgen patiënten spinale anesthesie met hyperbare bupivacaïne 0,5% (7,5-10 mg). Dit zal worden toegediend via een 25-G spinale naald op L4-L5 of L3-L4 met de patiënt in zittende positie onder volledig aseptische omstandigheden.

In de SOFT-groep krijgen patiënten een SOFT-blok, waarbij patiënten in rugligging worden geplaatst. Onder aseptische omstandigheden wordt een lineaire US-sonde op de liesplooi geplaatst om de femorale zenuw en bloedvaten te tonen. Met behulp van een in-plane techniek wordt een stimulerende bloknaald van 12 cm mediaal van de dijbeenader ingebracht en 1-3 cm onder en evenwijdig aan de huid naar voren geschoven. Vervolgens wordt het omgeleid naar de vezels van de dijbeenzenuw, waar 15 ml bupivacaïne 0,25% wordt geïnjecteerd. Om de obturatorzenuw te blokkeren, wordt de sonde mediaal verschoven, superieur aan de naald, en craniaal gericht om de pectineus-spier te identificeren. De naald wordt vervolgens teruggetrokken in het onderhuidse weefsel en met een out-of-plane-techniek omgeleid naar het diepe oppervlak van de pectineus, waar 10 ml bupivacaïne 0,25% wordt geïnjecteerd.[4] ] Om de heupzenuw te lokaliseren, gebruiken we de kromlijnige sonde, richten deze onder de naald en kantelen de sonde om het duidelijkste beeld van de heupzenuw te krijgen. De naald wordt ingebracht en vervolgens subcutaan teruggetrokken en geleid door een in-plane techniek naar de heupzenuw diep naar de onderste rand van de quadratus femoris-spier. Vervolgens wordt 20 ml bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd nadat de naald spiertrekkingen heeft opgewekt met een stroom van 1 mA.

Het sensorische niveau wordt geëvalueerd door verlies van speldenprikgevoel (20-gauge injectienaald).

Hemodynamische variabelen worden elke 5 minuten geregistreerd na blokuitvoering tot het einde van de operatie. Hypotensie wordt gedefinieerd als een verlaging van de systolische arteriële bloeddruk met 30% of meer ten opzichte van de uitgangswaarden en wordt aanvankelijk behandeld met 200 ml IV-infusie van Ringer's lactaatoplossing; als dit niet effectief blijkt te zijn, wordt een intraveneuze bolus van fenylefrine (40-50 mcg) gegeven. Bradycardie wordt gedefinieerd als een hartslagdaling onder 45 bpm en werd behandeld met 0,5 mg IV atropine.

Sensorische blokkade (verlies van speldenprikgevoel op T12 in de Spinal-groep, of in de femorale, obturator- en heupzenuwdistributie in de SOFT-groep). De kwaliteit van de blokkade wordt beoordeeld op basis van de behoefte aan aanvullende intraveneuze analgetica en sedatie: adequate zenuwblokkade = noch sedatie noch analgetica vereist om de operatie te voltooien; onvoldoende zenuwblokkade = nood aan nooddosis analgeticum (100 mg IV bolus ketamine) of sedatie (3 mg IV midazolam) zal nodig zijn om de operatie te voltooien; mislukte zenuwblokkade, dus algemene anesthesie is nodig om de operatie te voltooien.

Na voltooiing van de operatie worden patiënten overgebracht naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU). Intraveneus pethidine (50 mg) zal indien nodig worden gegeven als nood-analgeticum. Het primaire eindpunt is de tijd vanaf het einde van de injectie met lokaal anestheticum tot het volledig verdwijnen van de sensorische blokkade. De secundaire eindpunten zijn patiënttevredenheid (op een numerieke beoordelingsschaal), de bijwerkingen zoals rugpijn, posturale punctiehoofdpijn, braken, bijwerkingen van systemische toxiciteit door lokale anesthesie zoals epileptische aanvallen en cardiovasculaire collaps, aanhoudende paresthesie waargenomen binnen 48 uur na het blok en het uitvalpercentage van het blok worden geregistreerd.

In geval van falen van de blokkade of optreden van toevallen als gevolg van lokale anesthetische toxiciteit, schakelen we over op algehele anesthesie.

Ondersteun de patiënt in geval van cardiovasculaire collaps zo nodig met intraveneuze vloeistoffen en vasopressoren, zodat patiënten in deze gevallen van het onderzoek worden uitgesloten.