Scrambler-proef voor pijn bij NMOSD

Neuromyelitis optica spectrum stoornis (NMOSD) is een zeldzame auto-immuunziekte van het centrale zenuwstelsel die onevenredig veel niet-blanken en vrouwen treft,1,2 en heeft een wereldwijde prevalentie geschat op 0,52 tot 4,4/100.000.3 NMOSD veroorzaakt bij voorkeur terugkerende ontstekingsaanvallen in de oogzenuwen en het ruggenmerg, wat leidt tot blindheid, verlamming en de dood. Ondanks deze verwoestende gevolgen van de ziekte, hebben patiënten gemeld dat pijn een van de meest voorkomende en slopende symptomen is en een invloed heeft op de stemming, mobiliteit en kwaliteit van leven (QoL). Met name centrale neuropathische pijn (CNP) is alomtegenwoordig, ernstig, onhandelbaar en treft 62-91% van de patiënten met NMOSD. CNP wordt beschreven als een kwellend brandend, stekend, schietend, tintelend of drukkend gevoel dat verontrustend, aanhoudend en invaliderend is.13,14 De aanwezigheid van CNP in NMOSD is een direct gevolg van gerichte immuungemedieerde vernietiging van het ruggenmerg en kan worden beïnvloed door de omvang en locatie van de laesie: NMOSD-laesies zijn over het algemeen transversaal, waarbij zowel de centrale grijze stof als de dorsale hoorns betrokken zijn. De dorsale hoorns worden geïnnerveerd door primaire oplopende vezels die sensorische informatie naar de hersenen overbrengen. Schade aan de centrale grijze massa in NMOSD leidt tot astrocytaire schade en weefselnecrose, waardoor sensorische pijnkanalen die van en naar de hersenen gaan, worden verstoord. Als gevolg van aanhoudende spontane activiteit die in de periferie ontstaat, ontwikkelen overlevende neuronen verhoogde achtergrondactiviteit en verhoogde reacties op stijgende zenuwimpulsen, waaronder normaal onschadelijke tactiele stimulatie. Een bijkomend mechanisme van CNP omvat perifere sensibilisatie van niet-gemyeliniseerde stijgende C-vezels die door de hersenen worden geïnterpreteerd als aanhoudende pijn, een kenmerkend teken van een ontstekingsproces in het ruggenmerg.

Spinale CNP presenteert zich doorgaans weken tot maanden nadat de beschadiging van het ruggenmerg is opgetreden, lang na het acute letsel, en kan het resultaat zijn van secundaire veranderingen als gevolg van reorganisatie van beschadigde circuits van het somatosensorische systeem. CNP vindt plaats op en onder het niveau van de laesie van het ruggenmerg en kan jaren, decennia of het hele leven van de patiënt aanhouden. Net als bij neuropathische pijn van andere etiologieën, zijn de meest gebruikte medicijnen voor de behandeling ervan bij NMOSD anti-epileptica, antidepressiva en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen. Beschrijvende onderzoeken naar NMOSD erkenden het ontoereikende effect van deze medicijnen, resulterend in frequent doorbraakgebruik van opioïden. Bovendien zijn bijwerkingen van deze medicijnen, vooral bij hogere doses, onafhankelijk geassocieerd met vermoeidheid.

Scrambler is een soort transcutane elektrostimulatie (TENS) die perifere zenuwstimulatie gebruikt om stijgende sensorische reacties in het ruggenmerg te wijzigen. Elektrische impulsen worden overgedragen via oppervlakte-elektroden die rondom het pijngebied zijn geplaatst. Traditionele TENS-apparaten maken gebruik van de Gate Control-theorie, waarbij stimulatie van omliggende A-deltavezels binnenkomende pijnsignalen dempt. Scrambler-therapie biedt extra stimulatie van stijgende sensorische C-vezels die normale zenuwactiepotentialen imiteren met de bedoeling onaangepaste signaalroutes te reorganiseren. De theorie achter de Scrambler-behandeling is dat "gecodeerde" golfvormen - in plaats van repetitieve identieke golfvormen in traditionele TENS - dynamisch worden samengevoegd tot reeksen informatie die door de hersenen worden geïnterpreteerd om pijn te vervangen door "geen pijn"-informatie. In tegenstelling tot de traditionele TENS-therapie die alleen pijnverlichting op korte termijn biedt, suggereren studies met Scrambler-therapie bij perifere neuropathie dat patiënten aanzienlijk minder pijn kunnen hebben of tot 3 maanden pijnvrij kunnen zijn na een reeks behandelingen, en dat follow-up behandelingen kunnen minder sessies vereisen voor blijvende verlichting.

Deze studie is een gerandomiseerde, enkelblinde, sham-gecontroleerde studie van patiënten met neuromyelitis optica spectrum stoornis die centrale neuropathische pijn hebben met behulp van Scrambler-therapie toegevoegd aan gestandaardiseerde empirische medicatie met behulp van door de patiënt gerapporteerde resultaten om te bepalen of Scrambler-therapie een haalbare en effectieve aanvullende behandeling is van chronische neuropathische pijn.

Deze studie zal tweeëntwintig volwassen patiënten rekruteren met de diagnose NMOSD die chronische neuropathische pijn hebben ondanks empirische behandeling met een anti-epilepticum, antidepressivum, opioïde en/of een NSAID-medicatie. Patiënten worden 1:1 gerandomiseerd om gedurende 10 dagen dagelijks Scrambler-therapie of geblindeerde schijnvertoning te ondergaan. De primaire uitkomsten zijn aanvaardbaarheid en haalbaarheid. Het secundaire resultaat is werkzaamheid, gemeten als een verandering in pijnscores van meer dan twee punten die dagelijks door de patiënt worden geregistreerd met behulp van een 11-punts visuele analoge schaal; kwaliteit van leven (QoL), neurologische functie, angst, depressie, slaapstoornissen en pijn zullen ook worden geëvalueerd bij baseline, aan het einde van de therapie en 4 en 8 weken na voltooiing van de behandeling. Onderzoekers veronderstellen dat Scrambler-therapie een acceptabele, haalbare en effectieve interventie zal zijn die de pijn aanzienlijk vermindert bij patiënten met neuromyelitis optica-spectrumstoornis.