HoLEP (50W) vs. HoLEP (100W) for behandling av BPH

Introduksjon

Benign prostatahyperplasi (BPH) er en patologisk prosess som bidrar til, men er ikke den eneste årsaken til, nedre urinveissymptomer (LUTS) hos aldrende menn.

Beslutningen om å gripe inn blir ofte brukt som et sluttpunkt etter svikt i ulike medisinske terapier. Disse medisinene er i stand til å forsinke dette punktet. Mislykket medisinsk behandling enten på grunn av refraktær LUTS eller hos pasienter som ikke er villige til å forplikte seg til medisinsk behandling for livet, representerer en indikasjon på å gripe inn.

Urinretensjon sekundært til BPH med mislykket tømningsforsøk uten kateter er en indikasjon for intervensjon hos friske individer samt tilbakevendende hematuri, sekundære vesikale steiner og tilbakevendende urinveisinfeksjon. Nyreforverring sekundært til BPH er en indikasjon på intervensjon etter riktig evaluering av blærefunksjonen.

I årevis var kirurgisk behandling for BPH transuretral reseksjon av prostata (TURP) for liten til moderat størrelse prostata og åpen prostatektomi (OP) for markant forstørret.

Laserprostatektomi ble introdusert som en mindre invasiv modalitet for behandling av BPH for å overvinne ulempene og begrensningene til den tradisjonelle standarden TURP og OP. Det ser ut til å være fordelaktig siden det er mindre invasivt enn OP. Videre bruk av fysiologisk saltvann som skyllemiddel, med høyere sikkerhetsprofil hos sykelige pasienter som må på antikoagulantia eller blodplatehemmere under operasjonen. Den brukes til å takle større prostatakjertler utover grensene for TURP. Det er ikke sjelden å gjøres som dagkirurgi med forkortet kateteriseringstid.

Til slutt ser det ut til å være kostnadseffektivt, men den gjenværende bekymringen som i alle minimalt invasive operasjoner (MIS) er holdbarheten og reoperasjonsraten. Til tross for de betydelige fordelene som er kjent med laserprostatektomiteknikker, spesielt HoLEP, er bruken av disse prosedyrene i urologiske samfunn begrenset, og en av årsakene er den høye initialkostnadsinvesteringen for laserkapitalutstyr.

HoLEP innebærer disseksjon av hele median- og laterale prostatalapper utenfor den kirurgiske kapselen via en retrograd tilnærming som starter ved apex. De enukleerte lappene ble skjøvet til blæren etterfulgt av hemostase av prostatasengen og deretter intravesikal morsellasjon av det enukleerte adenomet.

I løpet av de siste 15 årene har det kommet forskjellige tekniske modifikasjoner til prosedyren. Imidlertid bruker alle de nåværende rapportene 100 watt lasereffekt (High power HoLEP: HP-HoLEP) for laserassistert enukleasjonsteknikk.

Khan et al 2015, rapporterte om muligheten for å bruke laveffekt (LP-HoLEP) for sikker og effektiv HoLEP. Forfatterne kuttet betydelig på de opprinnelige kostnadene for laserkapitalutstyr. De brukte en 50-watts holmium-lasermaskin for å utføre enukleasjonsprosedyren med rimelig effektivitet. Likevel er det ingen randomiserte studier som vurderer sikkerhet, effekt og kostnadsbesparelser forbundet med LP-HoLEP.

Arbeidets mål

Denne studien tar sikte på å sammenligne sikkerhet og effekt av LP-HoLEP vs HP-HoLEP ved behandling av infravesikal obstruksjon sekundært til BPH.

Pasienter og metoder

Studiedesign: Randomized Controlled Trial (RCT)

Studiepopulasjon:

BPH kirurgiske kandidater presentert til poliklinikken ved prostataenheten i urologisk avdeling (Urologi- og nefrologisk senter, Mansoura University) vil bli vurdert for å evaluere om disse pasientene er kvalifisert for studiens inklusjonskriterier.

BPH kirurgiske kandidater er pasienter presentert med LUTS sekundært til BOO (blæreutløpsobstruksjon) på grunn av BPH som mislyktes med medisinsk behandling, IPSS (international prostata symptom score) score >15, peak urinary flow rate (Qmax) <15 ml/sek, tilbakevendende angrep av urinretensjon med mislykket prøvetømming, pasienter med hematuri av prostata opprinnelse med mislykket medisinsk behandling og pasienter med vesikal stein sekundært til BPH.

Preoperativ opparbeidelse:

Alle pasienter vil bli grundig evaluert ved medisinsk historie og fysisk undersøkelse, digital rektal undersøkelse (DRE), prostata spesifikt antigen (PSA), urinanalyse og urinkultur, internasjonal indeks for prostata symptom score (IPSS), transrektal ultralyd (TRUS) måling av prostata volum og biopsi når det er indisert, måling av post-void residual assessment (PVR) og maksimal urinstrømshastighet (Qmax). Pasienter med positiv urinkultur vil bli behandlet deretter.

Randomisering:

Pasienter vil bli tilfeldig tildelt studiegruppene på operasjonsdagen etter å ha signert det informerte samtykket for deltakelse i studien. Randomiseringsprosessen vil bli utført ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige tabeller i forholdet 1:1. En stratifisert-blokkert randomisering over to strata avledet fra forhåndsbestemt størrelsesgruppering (40-80 ml og mer enn 80 ml) og to strata avledet fra preoperativ indikasjon (kateterisert og ikke-kateterisert) ble utført. Denne metoden sikrer paritet mellom de to behandlingsgruppene. I hvert stratum, gitt to mulige blokklengder på henholdsvis fire og åtte, med en tilfeldig tallgenerator som gir tall jevnt fordelt mellom 0 og 1, valgte etterforskerne en blokklengde på fire for tilfeldige tall lavere enn 0,5 eller en blokklengde på åtte ellers . Variasjon av blokkstørrelsene hindret kirurgen i å gjette hva neste behandling vil være; det gjør det vanskelig (men ikke umulig) å bryte behandlingskoden.

Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert i en av to grupper:

Gruppe 1 (50 pasienter): Pasienter vil bli behandlet med HP-HoLEP. Gruppe 2 (50 pasienter): Pasienter vil bli behandlet med LP-HoLEP.

Fremgangsmåte:

Ved sameksisterende urinblærestein vil Holmium laser cystolithotripsi gjøres først.

Laserinnstilling:

• HP-HoLEP: (Energy=2 Joule, Rate=50 Hertz) for adenomenukleasjon og redusert til (Energy=1,5, Rate=30) for apikal disseksjon og hemostase.
• LP-HoLEP: (Energi=2 Joule, Rate=25) gjennom hele prosedyren.

Kirurgisk teknikk:

HoLEP kan deles inn i fire faser: inspeksjon, enukleering, hemostase og morcellation. Kort fortalt ble det opprettet et plan mellom adenomet og den kirurgiske kapselen tidlig etter det første snittet av kjertelen fra blærehalsen til nivået av verumontanum. Kjertelen ble enukleert i to eller tre lober avhengig av anatomien og prominensen til sporene på hver side av midtlappen.

To-lobe-teknikken starter med et 5- eller 7-klokkeslett snitt i en rille mellom medianlappen og den ene laterallappen (den dypere rillen) med enukleering av en laterallapp, etterfulgt av medianen og den gjenværende laterallappen som en enkelt enhet.

Teknikken med tre lapper involverer et 5- og 7-klokkeslett med enukleering av medianlappen og påfølgende enukleering av den ene laterallappen etterfulgt av den andre laterallappen.

Hvis det oppstår blødning, kan laserfiberen defokuseres litt fra blødningspunktet for å oppnå hemostase.

Furosemid (20 mg/time, intravenøst) administreres etter en times operasjon, for å korrigere for eventuell væskeabsorpsjon og for å øke urinstrømmen. Etter hemostase introduseres morcellatoren og prostatalappene morcelleres og fjernes.

Følge opp:

Pasienter vil bli sett i oppfølging etter 2-4 uker, 4 måneder og 12 måneder.

Validerte spørreskjemaer vil bli brukt for å vurdere pasientenes seksuelle funksjon både ved baseline og ved ulike oppfølgingsbesøk. Ulike aspekter ved den seksuelle funksjonen vil bli analysert.

Hos pasienter som kanskje ikke har noen symptomatisk bedring etter inngrepet eller som kan ha påfølgende forverring, vil det bli utført cystoskopi for å utelukke utviklingen av en urethral striktur eller blærehalskontraktur. Behandling vil bli planlagt i henhold til dette funnet.

Utfallsmål:

Primære resultater:

De primære resultatene av denne kliniske studien vil være operative utfallsmål, inkludert:

Driftstid; som er tiden fra innsetting av resektoskopet til tidspunktet for kateterisering, operativ effekt; som er antall eller gram av resekert prostatavevsvekt delt på operasjonstid, enukleasjonseffektivitet (studieendepunkt); som er antall gram av det resekerte prostatavevet delt på enukleeringstid, laser/prostata-forhold; som er mengden av joule laserenergi brukt for å fjerne ett gram av prostatavevet og blodforandringene per prosedyre: Hg-underskudd, Hct-underskudd, Na-forandringer.

Sekundære utfall:

Disse parameterne inkluderer; tid til kateterfjerning, varighet av sykehusopphold og komplikasjoner (intraoperativt, tidlig postoperativt i løpet av de første 30 dagene etter inngrepet, sent postoperativt).

Videre måler urinutfall (IPSS; internasjonal score for prostatasymptomer, QOL; livskvalitet, Q-max; peak flow rate, PVR; post voiding residual) og seksuelle utfallsmål (Endringer i IIEF-15; internasjonal indeks for erektil funksjon) -15) vil bli avbildet og sammenlignet.

Tertiært resultat:

De kumulative helseressursene relatert kostnadsanalyse av begge prosedyrer fra et lokalt institusjonelt perspektiv (faktisk kostnad). Kostnader knyttet til det medisinske personalet vil ikke bli inkludert fordi de ble antatt å være identiske mellom de 2 gruppene, tilsvarende vil rutinemessige klinikkbesøk ikke inkluderes.

Deltakernes flytdiagram (CONSORT CHART):

For hver gruppe vil antall deltakere som vil bli tilfeldig tildelt, motta tiltenkt behandling og analyseres for det primære resultatet. Tap og utelukkelser vil bli beskrevet i hver gruppe.

Prøvestørrelse og statistisk analyse:

I denne studien vil etterforskerne teste non-inferioriteten til LP-HoLEP i forhold til HP-HoLEP når det gjelder å oppnå transuretral enukleasjonsprosedyre med sammenlignbar enukleasjonseffektivitet knyttet til fordelene med lavere kostnader og potensiell minimal postoperativ dysuri.

Type 1 statistisk feil mindre enn 5 % og type 2 statistisk feil mindre enn 20 % ble vurdert. Videre, basert på tidligere rapport, ble enukleasjonseffektivitet ved bruk av LP-HoLEP rapportert som 0,68 + 0,4, 95 %CI 0,61-0,75 gm/min (7) med en akseptabel non-inferiority margin på 0,2 gm/min ble vurdert.

Tatt i betraktning de tidligere faktorene ble en utvalgsstørrelse på 100 pasienter (50 i hver gruppe) estimert