Helkropps-MR med DWI for overvåking av pasienter behandlet for testikkelkreft stadium II-III (TENY)

MÅL OG HYPOTESER

Det overordnede målet med denne studien er å redusere risikoen for strålingsindusert sekundær kreft hos pasienter operert for testikkelkreft (TC) ved å erstatte computertomografi (CT) som en oppfølgingsavbildningsmetode med ikke-ioniserende magnetisk resonansavbildning av hele kroppen ( WB-MRI) inkludert diffusjonsvektet avbildning (DWI). Under hypotesen om at MR kan oppdage tilbakefall hos pasienter i stadium I, at MR ikke er dårligere enn CT for diagnostisering og overvåking av metastatisk sykdom hos pasienter i stadium II-III, og at skanningstiden for MR med DWI kan reduseres for å lette klinisk og praktisk gjennomførbarhet, har forsøket to spesifikke mål som fører til to delstudier:

A) Å studere evnen til WB-MRI med DWI til å erstatte standard CT hos TC stadium II-III pasienter i en prospektiv, ikke-inferioritetsstudie.

B) For å evaluere om skannetiden i WB-MRI kan reduseres betydelig i TC-trinn II-III-gruppen ved å bruke multiband DWI-teknikk og ved å evaluere minimum nødvendig bildekvalitet samtidig som tilstrekkelig diagnostisk nøyaktighet opprettholdes for å forbedre den kliniske anvendeligheten av teknikk.

BAKGRUNN TC rammer omtrent 1 % av danske menn med 301 nye tilfeller i 2015 og er den vanligste kreftformen hos menn i alderen 15-35 år. Det er den mest helbredelige solide krefttypen med en 5-års overlevelsesrate på 90-95 %; I 2013 var 97 % av de danske pasientene i live to år etter diagnosen. I henhold til danske og europeiske retningslinjer innebærer iscenesettelse og oppfølging av disse pasientene 5-10 CT-skanninger av hver pasient, noe som medfører en betydelig strålingsbelastning. Basert på risikoestimatene til BEIR VII og de danske retningslinjene vil ca. 3-5 av de 300 danske pasientene som presenterer TC hvert år forventes å utvikle en strålingsindusert sekundær kreft i løpet av sin gjenværende levetid, hvorav halvparten forventes å være dødelig.

MR utvikler seg raskt med høyere tilgjengelighet og høyere følsomhet for kreftdeteksjon gjennom bruk av DWI og nye WB-MRI-teknologier som kan dekke store deler av kroppen i klinisk relevante skannetider. Med denne utviklingen er det innen rekkevidde å nesten eliminere denne strålingsbelastningen ved å erstatte den store mengden CT-skanninger med MR-skanninger i TC. MR er uten kjent risiko for langvarige bivirkninger. Til tross for disse åpenbare fordelene med MR, finnes det begrensede data om MR brukt i oppfølging av TC.

I en felles innsats mellom Avd. for radiologi og onkologi ved AUH introduserte vi allerede MR for oppfølging av ikke-utbredt TC (stadium I) i 2008. Vi ønsker nå å evaluere resultatene av denne unike kohorten av pasienter etterfulgt av en prospektiv studie for å evaluere om de nyeste WB-MRI-teknikkene kan erstatte CT hos pasienter med disseminert TC (stadium II-III).

KLINISKE DATA For å etablere en referanse for tilbakefall, vil en database med alle relevante data bli etablert ved hjelp av REDCap databaseprogramvare ved Aarhus Universitet. Kliniske data inkl. alder, blodprøver (AFP, hCG og LDH), histopatologiske rapporter, tidligere behandling, kliniske notater og ytterligere skanninger vil bli evaluert for hele studieperioden.

Denne studien inkluderer ikke materiale for biobanker og data vil ikke bli hentet fra eller overført til andre institusjoner eller land.

REKRUTTERING OG INFORMERT SAMTYKKE Pasientene vil bli rekruttert ved henvisning til Onkologisk avdeling, AUH. Pasientene vil bli oppsøkt av og bedt om å delta i studien av onkologen ved første besøk på avdelingen. Pasientene oppfordres til å ta med en bedømmer. Informasjonen vil bli gitt i et usjenert rom og skriftlig informasjon vil bli utlevert. Tidsrammen fra henvisning til behandling er styrt av "pakkeforløbet" fastsatt av det danske helse- og legemiddeltilsynet og vil ikke bli påvirket av deltakelse i den nåværende undersøkelsen. På grunn av denne korte tidsrammen får pasientene en relativt kort periode på 24 timer til vurdering og kan be om ytterligere informasjon fra hovedutforsker. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet.

Deltakelse i denne studien dekkes av Pasienterstatningen.

SUBSTUDIE A Kan WB-MRI (bryst, abdomen, bekken) inkludert DWI med eller uten CT av brystet erstatte standard kontrastforsterket CT for overvåking av pasienter med TC stadium II-III?

Design:

Prospektiv sammenligning av WB-MRI med DWI til standard CT i et ikke-underordnet paret design med binært utfall. Non-inferiority-designet brukes da målet er å evaluere om MR kan erstatte CT og fordi selv om det anses som den "gyldne standarden", har sensitiviteten til CT for å oppdage tilbakefall hos pasienter med TC blitt rapportert å være 70-90 %.

Bildebehandling:

MR vil bli utført før behandling (kjemoterapi eller strålebehandling) igangsettes og vil sammenlignes med standard CT som brukes for stadieinndeling før behandlingsstart. For tiden er standardbehandlingen en kontrastforsterket CT av brystet, magen og bekkenet. Hver av disse pasientene vil få én kontrollskanning med både MR og CT for å vurdere MRs evne til å overvåke effekten av behandlingen. Siden MR er kjent for å være mindre sensitiv for å oppdage lungemetastaser enn CT, vil det videre vurderes om en kombinasjon av MR med CT av brystet gir bedre resultater enn MR alene.

MR vil bli utført på en 1,5 T Philips Ingenia-skanner utstyrt med dedikerte overflatespoler for WB-MRI-skanning og en ny prototype Multiband DWI-teknikk som er i stand til å redusere DWI-skannetiden med ca. 50 % samt standard DWI-sekvenser. Den totale oppsamlingstiden for T1-vektet, T2-vektet og DWI-sekvenser for bryst, mage og bekken er ca. 40-45 min. Ingen kontrastmidler vil bli administrert for MR-undersøkelsene.

Analyse:

Tre datasett vil bli analysert for sammenligning:

Kontrastforsterket CT av bryst, mage og bekken WB-MRI med DWI med CT av brystet gjenbrukt ovenfra skanning WB-MRI med DWI MR vil bli evaluert uavhengig og blindet av to erfarne MR-radiologer og CT vil bli evaluert uavhengig og blindet av to erfarne CT-radiologer. Lesjoner vil være preget av lokalisering og største aksiale diameter og karakterisert som

1. definitivt godartet
2. sannsynligvis godartet
3. kan være enten godartet eller ondartet
4. sannsynligvis ondartet
5. definitivt ondartet For binær analyse vil 1-2 anses som godartet og 3-5 vil bli vurdert som ondartet. Histopatologi vil bli registrert hvis tilgjengelig. Enhver lesjon som oppdages ved oppfølging som kan oppdages retrospektivt på minst én av de første avbildningsmodalitetene og viser enten økning eller reduksjon (på grunn av behandling) i størrelse, vil bli klassifisert som en savnet metastase.

Interreader-avtale vil bli beregnet.

Statistisk analyse:

Denne studien vil bli utført som et non-inferiority-paret design med et binært utfall (metastase eller ingen metastase på lesjonsbasis). Pasientene er sine egne kontroller ettersom de gjennomgår begge bildediagnostiske modaliteter.

Studien er designet for å hevde at WB-MRI med DWI eller WB-MRI med DWI pluss CT av brystet ikke er mindreverdig sammenlignet med standardbehandling kontrastforsterket CT av brystet, magen og bekkenet dersom konfidensintervallet (CI) til forskjellen er innenfor a på 10 %. Kontrastforsterket CT av bryst, mage og bekken vil bli ansett som den gyldne standard som WB-MRI med DWI med eller uten CT av brystet sammenlignes med.

Interreader-avtale vil bli beregnet. Sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV vil bli beregnet for både WB-MRI med og uten CT av brystet og standardbehandling CT for påvisning av lesjoner. Receiver operation characteristics (ROC) kurver vil bli beregnet.

Avd. for biostatistikk vil bli konsultert.

SUBSTUDY B Kan skannetid for WB-MRI reduseres betydelig i TC stadium II-III-gruppen ved å bruke multiband DWI-teknikk og ved å evaluere minimum nødvendig bildekvalitet samtidig som tilstrekkelig diagnostisk nøyaktighet opprettholdes for å forbedre den kliniske anvendeligheten av teknikkene.

Design:

En prospektiv sammenligning av Multiband DWI vs tidsoptimalisert standard DWI for evaluering av pasienter med TC stadium II-III ved bruk av CT som referanse.

Bildebehandling:

Avbildning fra delstudie A vil bli gjenbrukt, ingen ytterligere bildebehandling oppnås. For både standard DWI-skanninger og flerbånds DWI-skanninger, vil rå DWI-data bli lagret på 1,5 T Philips Ingenia MR-skanneren som ble brukt til studien.

Analyse:

DWI-rådataene vil bli rekonstruert med forskjellige antall signalgjennomsnitt (NSA) som direkte tilsvarer DWI-skanninger oppnådd med forskjellige innhentingstider. På denne måten kan effekten av redusert skannetid studeres uten å anskaffe flere datasett. De rekonstruerte "skanningene" med akseptabel bildekvalitet vil deretter bli studert på en blendet måte og sammenlignet med CT. På samme måte vil bilder med og uten Multiband DWI-sekvenser sammenlignes med CT.

MR vil bli evaluert uavhengig og blindet av to erfarne MR-radiologer som beskrevet for delstudie A og sammenlignet med kontrastforsterket CT av bryst, abdomen og bekken evaluert i delstudie A. For å redusere tilbakekallingsbias vil radiologene evaluere de forskjellige rekonstruksjonene i en randomisert mote med to måneders mellomrom.

Statistisk analyse:

Sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV vil bli beregnet for hvert rekonstruert datasett for å bestemme den raskeste skanningen med akseptabel diagnostisk nøyaktighet.

Avd. for biostatistikk vil bli konsultert.