Effekter av Internett / nettbaserte øvelser på befolkningen med kneartritt (Knee OA)

Artrose er den vanligste årsaken til funksjonshemming i den eldre befolkningen, og de fleste individer som lider av slitasjegikt behandles i primærhelsetjenesten (1). Kneartrose er en vanligste form for leddgikt i verden (2). Hyppigheten av kneartritt er like høy som for hjertesykdom og er det vanligste problemet hos personer over 65 år (3). I Storbritannia konsulterer 10 % av 65-74 år gamle individer sine allmennleger om artrose per år (4). 4 % av befolkningen går til fastlegen som følge av kneartrose, og halvparten av dem (2 %) konsulterer sin fastlege for første gang eller med akutt oppblussen av kneartritt (1).

I henhold til nasjonale og internasjonale retningslinjer er førstelinjebehandlingen for slitasjegiktsmerter (OA) ikke-kirurgisk; trening, informasjon og i relevante tilfeller vekttap (5-9). Det er nok bevis for effektiviteten av øvelser i håndteringen av kneartrose og for å forbedre funksjonsevnen til disse individene til å takle dagliglivets aktiviteter bedre (10-24). Faktisk rapporterte en studie en nedgang i progressive røntgenforandringer av artrose i kneet som et resultat av styrkeøvelser (25). Det er en betydelig forskjell på effektiviteten av ulike typer øvelser for kneartrose, og en kombinasjon av åpen og lukkede isotoniske øvelser anbefales kneartrose (26) med unntak av de individene som synes disse øvelsene er vanskelige og smertefulle. I slike grupper bør isometriske øvelser av knemuskler vurderes (26). I et forsøk på å håndtere kneartrose, kan man forverre symptomene på kneartritt ved å følge ineffektive eller usikre øvelser som fører til dårlig prognose og dårlig overholdelse av disse øvelsene (27), derfor bør man velge øvelsene med omhu.

Siden kneartritt er et betydelig problem i den eldre befolkningen, vil derfor den rimeligere samfunnsbaserte tilnærmingen være gunstig for disse pasientene. Det er tidligere studier som har vurdert effektiviteten av hjemmebaserte øvelser og rapportert gode resultater (12, 14, 28), men det er bare noen få studier som har sett på nettbaserte øvelser på kneartritt (29-33). Dessverre rekrutterte de fleste av disse studiene pasienter med knesmerter, og radiografisk bevis på kneartrose ble undergravd bortsett fra én studie (31). Det antyder at disse nettbaserte øvelsene kan brukes mot knesmerter som kan omfatte tilfeller av bløtvevsskader, leddgikt i kneet eller andre årsaker til knesmerter. Men å generalisere disse resultatene på gruppen pasienter med kneartrose, garanterer en risiko for å øke smertene i tilfelle disse øvelsene er anstrengende eller mer krevende.

Målet med denne studien er å utforske fordelene med nettbaserte øvelser hos pasienter med kneartrose for å finne ut om smertene avtar etter seks uker. Som et nettbasert sett med aktiviteter, gjør det det mer tilgjengelig for pasienter som bor i landlige områder og bør gjøre det mer kostnadseffektivt uten reisetid. Vår studie er forskjellig fra de andre studiene ettersom det ikke er en eneste studie (så vidt vi vet) som har studert nettbasert intervensjon på Storbritannias populasjon av kneartrose. Videre vil etterforskerne bestrebe seg på å rekruttere kun de individene som har radiografiske bevis på kneartrose. Derfor vil denne studien gi anbefalinger for de kliniske oppsettene der de fleste av de symptomatiske pasientene har radiografiske tegn på kneartrose. Etterforskerne vil bruke en nettbasert øvelsesplattform kjent som Joint Academy (JA) ettersom nyere pilotstudier (32, 33) viste lovende resultater for denne plattformen. Dette programmet er basert på svensk ansikt til ansikt selvledelsesprogram kjent som 'Artrosskolan' (Artroseskolen) som gir strukturert informasjon og øvelser for kneartritt til den relevante befolkningen som lider av kneartritt. Effektiviteten av det dekkes andre steder (34). Selskapet som produserte Joint Academy-plattformen har gitt samtykke til å bruke deres nettbaserte plattform for å gjennomføre denne studien.

Etterforskerne vil rekruttere 134 individer med klinisk bevis for radiografisk kneartritt, og disse vil bli randomisert til en kontrollgruppe og en intervensjonsgruppe (67 individer i hver gruppe). Intervensjonsgruppen vil få innloggingsdetaljene til Joint Academy (JA), og de vil følge styrkeøvelsene i seks uker med undervisningsmateriell på nett relevant for kneartrose. De vil registrere smertenivåene sine på den numeriske vurderingsskalaen (NRS) ved baseline og ved slutten av forsøket. Validiteten og sensitiviteten til NRS har blitt fastslått flere ganger (35-39). Bortsett fra å bestemme de subjektive smertenivåene, vil etterforskerne bruke standardisert kvantitativ sensorisk testing (QST) som trykksmerteterskel (PPT), temporal summering (TS) og conditioned pain modulering (CPM). Pressure Pain Threshold (PPT) har blitt brukt i tidligere studier gjort på kneartritt og ansett å være en gyldig og pålitelig metode for å etablere ømhet rundt kneleddet (40-45). Tilsvarende har temporal summasjon (TS) blitt brukt i tidligere studier (40, 43, 44, 46) for å fastslå om individer har et element av sentral sensibilisering og dermed forsterker deres lokaliserte knesmerter. Betingede smerteparadigmer brukes ofte for å vurdere funksjonen til endogene smertehemmende veier hos mennesker. I denne teknikken blir en smertefull teststimulus evaluert i fravær og i nærvær av en andre smertefull (kondisjonerende) stimulus påført et avsidesliggende område av kroppen. I et typisk fungerende nociseptivt system vil mengden smerte som oppleves med den primære teststimulusen reduseres under presentasjonen av den sekundære kondisjoneringsstimulusen (47-49). Redusert hemming av eksperimentell smerte finnes hos mange pasienter med idiopatiske smertesyndromer (50-58). Den forutsier tendensen til å utvikle fremtidige kroniske smerter (59, 60). Hensikten med å bruke QST er å etablere objektive data om hvorvidt disse øvelsene reduserer lokalisert ømhet eller global sentral sensibilisering.

Etterforskerne vil bruke Western Ontario og McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) som er mye brukt i evalueringen av hofte- og kneartrose. Det er et selvadministrert spørreskjema laget av 24 elementer og består av tre underskalaer som dekker smerte, stivhet og fysisk funksjon. Det har blitt brukt mye og anses å være et gyldig og pålitelig verktøy (61-65). For livskvalitet, stivhet, generalisert velvære, søvnvansker og forståelse av diagnose og behandling, vil etterforskerne bruke pasientrapportert utfallsmål 'The Arthritis Research UK Musculoskeletal Health Questionnaire' (MSK-HQ). MSK-HQ dekker et bredt aspekt av muskel- og skjelettlidelser, og nyere studier har vist at det er pålitelig og gyldig (66, 67).

Både 30-sekunders sitt-å-stå-testen (30CST) og 'time up and go' (TUG)-testen vil bli brukt for å se om du har forbedret kondisjonsnivået i underekstremitetene. 30CST har vist utmerket reliabilitet og validitet (65, 68, 69). TUG har vært mye brukt i kliniske oppsett og er et gyldig verktøy for å vurdere nødvendig funksjonell mobilitet (70-76).

I denne studien tar etterforskerne sikte på å vurdere søvnmønsteret til individer som lider av degenerative forandringer i kneet, og formålet er å finne ut om søvnmønsteret forbedres når øvelsene for kneartrose introduseres. Søvnforstyrrelser er en hyppig klage hos personer som opplever kroniske smerter som de med kneartrose (OA) (77-83). De resulterende endringene i søvnarkitekturen kan påvirke helsen selv i nærvær av tilsynelatende tilstrekkelig søvnvarighet. For eksempel kan en utilstrekkelig mengde slow wave-søvn assosieres med hypertensjon, type 2 diabetes mellitus, dårlig kognisjon og fedme (84-89). har kroniske smerter (85, 90). Aktigrafi vil bli brukt for å vurdere søvndata som har blitt mye brukt og ansett som en gyldig metode (91-96). Etterforskerne vil også bruke Pittsburgh søvnkvalitetsindeks (PSQI) som har blitt brukt i flere studier og validert for å måle søvnforstyrrelser (97-101).

Etterforskerne tar sikte på å utføre muskuloskeletal ultralydskanning (MSK-USS) på knærne til disse personene for å fastslå om de har betennelse i leddhinnen. Det er nok bevis for at betennelse er tilstede i alle stadier av artrose (102-105). Synovitt eller betennelse i leddvæske er assosiert med smerte, sykdomsgrad og progresjon av artrose (102, 106). Synovitt viser seg som synovial membranfortykkelse, økt vaskularitet og/eller leddeffusjon (102, 107-109). Som standard røntgenbilder ikke er i stand til å visualisere den synoviale membranen, derfor forventer etterforskerne å bruke en ultralydmaskin. Etterforskerne vil vurdere synovialvæske, hypertrofi av synovium og tilstedeværelse av Power Doppler under ultralydskanningen. Synovial hypertrofi, synovitt og kneeffusjon er knyttet til leddgikt i kneet og assosiert med knesmerter ved slitasjegikt (110-115). Power Doppler gir en pålitelig og nøyaktig metode for å visualisere blodstrøm i synovialvevet, og histologiske funn støtter verdien av denne teknikken (113, 116, 117). En ultralydundersøkelse har vist seg å være et gyldig og pålitelig instrument for vurdering av synovial sykdom (107, 113, 114, 118) og synovitt er sterkt assosiert med artrose som nevnt tidligere. Etterforskerne tar sikte på å aspirere leddvæsken (SF) (subjektiv etter samtykke fra pasienten), og formålet er å fastslå om etterforskerne kan vurdere leddvæsken for å forutsi fenotypen som er sterkt assosiert med artrose. Å studere synovialvæske (SF) biomarkører sammen med kliniske, radiografiske og ultrasonografiske egenskaper er en strategi for å forbedre oppløsning og stratifisering til målbare OA-fenotyper (119). Ultralydveiledet aspirasjon (USGA) av leddvæske er en sikker prosedyre og mindre smertefull sammenlignet med anatomisk veiledet aspirasjon (120-123).

Etterforskerne vil også forsøke å vurdere den isometriske styrken til quadriceps for å fastslå om disse øvelsene forbedrer den dynamiske styrken til kneekstensorer. Quadriceps musklers styrkeunderskudd er assosiert med kneartrose (124). Isometrisk testing vil bli utført ved 30 og 60 graders fleksjon som gjort i en tidligere studie (125).

Etterforskerne tar sikte på å ultralyde muskelmassen rundt kneet og ønsker å sjekke om seks ukers treningsprogram resulterer i noen forskjell til muskelmassen rundt kneet. Det er motstridende resultater om vastus medialis eller vastus lateralis atrofierer signifikant når alle fire musklene i quadriceps har blitt vurdert og sammenlignet. Det er tydelig at redusert styrke i quadriceps-muskulaturen finnes i befolkningen som lider av kneartritt (126-130). En studie antydet at alle fire musklene til knestrekkere atrofierer på samme måte i den eldre befolkningen (131). En annen studie rapporterte atrofi av type 2-fibre i vastus lateralis og assosierte det til slitasjegikt sammenlignet med kontrollert gruppe (132). Andre studier har assosiert atrofi av vastus medialis med artritt (133, 134) og større tverrsnittsareal av vastus medialis er assosiert med reduserte knesmerter og redusert medial tibial brusktap (135). En fersk studie har studert de sonografiske endringene av vastus lateralis etter introduksjon av øvelser og korrelert funnene til MR-skanningen, og de konkluderer med at ultralyd er en gyldig metode for å vurdere muskeltykkelse (136). Denne studien har brukt vastus lateralis-muskel for å konkludere med disse funnene, og derfor planlegger forskerne å måle muskelmassetykkelsen og penneringsvinkelen på vastus lateralis som beskrevet i tidligere studier (136, 137). Pennasjonsvinkelen er definert som vinkelen mellom muskelfibre og muskelens dype fascia (137). Pensjonsvinkelen korrelerer med maksimal frivillig kontraksjon (MVC) kraft som er et mål på muskelstyrke (137), dermed vil ultralydskanningen indirekte fastslå om øvelsene har ført til en økning i maksimal frivillig kontraksjon.

Etterforskerne vil også trekke ut blodprøvene ved baseline og etter seks uker for å vurdere biomarkørene og for å etablere insulinresistens (138, 139). Det vil også bli tatt urinprøve.

Å studere disse parametrene vil hjelpe oss å forstå egenskapene til slitasjegikt, deres korrelasjon til hverandre og potensielle skadelige effekter av dem på helsen til kneleddet. Denne studien vil hjelpe oss å fastslå om nettbasert intervensjon kan gjenskape resultatene den har gitt i den svenske befolkningen, og hvis den gjør det, vil neste mål være å vurdere de sosioøkonomiske fordelene med dette programmet i forhold til standardbehandlingen for kneartritt gitt i fellesskapet opprettet i Storbritannia.