Leczenie neoadjuwantowe zaawansowanego raka odbytnicy (NACRE)

Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej diagnozowanych nowotworów we Francji. Średni wiek rozpoznania w 2012 roku wynosił 70 lat dla mężczyzn i 73 lata dla kobiet, co potwierdza, że ​​rak jelita grubego jest chorobą populacji osób starszych.

Literatura dotycząca leczenia skojarzonego raka jelita grubego u osób starszych jest bardzo ograniczona. Stosowanie leczenia skojarzonego w populacji geriatrycznej wiąże się ze wzrostem powikłań terapeutycznych. Te powikłania pooperacyjne wraz z chorobami współistniejącymi i wiekiem są niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi przeżycia u chorych na raka odbytnicy; wyjaśnia to, dlaczego poprawa wyników uzyskana w ostatnich dziesięcioleciach jest zauważalna u młodszych pacjentów, a nie u osób starszych.

W populacji ogólnej przedoperacyjna radiochemioterapia narzuciła sobie status standardowego leczenia miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy. Zastosowanie fluoropirymidyn w połączeniu z radioterapią (RT) podawaną we frakcjach [długa RT (50 Gy w 5 tygodni, operacja planowana 6–8 tygodni później) zwiększa odsetek całkowitej odpowiedzi histologicznej i znacząco zmniejsza częstość nawrotów miejscowych.

Krótki kurs RT [krótki kurs RT w modelu szwedzkim (5x5 Gy w ciągu 5 dni), z operacją zaprogramowaną w następnym tygodniu] jest standardowym protokołem neoadjuwantowym w wielu krajach i/lub grupach akademickich. Badania, w których porównano schemat frakcjonowanej RT z protokołami krótkoterminowej RT, nie wykazały żadnych dowodów na zmianę skuteczności krótkotrwałej RT w odniesieniu do następujących kryteriów: częstość resekcji R0, częstość zachowania zwieraczy, częstość nawrotów w 3 lata, przeżycie wolne od choroby lub całkowite przeżycie. Podobnie wydaje się, że nie ma różnicy w ciężkiej toksyczności w dłuższej perspektywie. Należy jednak zauważyć, że krótkotrwała RT, po której następuje natychmiastowa operacja, może być mniej skuteczna niż leczenie skojarzone u pacjentów z dystalnym rakiem T3, mimo że wnioski opublikowane przez Ngana były przez niektórych krytykowane. Z drugiej strony, frakcjonowane terapie łączone skutkują większą redukcją guza i stopnia zaawansowania, a tym samym większą sterylizacją.

Niemniej jednak retrospektywna analiza przeprowadzona w regionie Sztokholmu u pacjentów napromienianych protokołem krótkiego kursu, ale operowanych z opóźnieniem co najmniej 4 tygodni, dała wskaźnik sterylizacji na poziomie 8%. Wynik ten jest tym bardziej interesujący, że w tej kohorcie 46% pacjentów miało guz sklasyfikowany jako T4, a 38% pacjentów miało pierwotny guz uznany za nieoperacyjny.

W populacji osób w podeszłym wieku leczenie neoadiuwantowe było rzadko badane. Eksploracyjna analiza badania PRODIGE 2, oparta na wieku jako kryterium, wykazała, że ​​przedoperacyjna radiochemioterapia jest znacznie bardziej toksyczna w populacji osób starszych, od 70 roku życia. Na całym świecie mniejsza tolerancja radiochemioterapii przedoperacyjnej skutkuje częstszym przedwczesnym zakończeniem RT i statystycznie istotnym spadkiem liczby operowanych chorych. Ponadto, jeśli rodzaj operacji nie różnił się istotnie między pacjentami <70 lat i ≥70 lat, obserwujemy nieistotny wzrost odsetka przedłużonej stomii (pacjenci amputowani bez zamknięcia stomii). Te różnice w postępowaniu operacyjnym obserwuje się także w innych publikacjach, kładąc nacisk na fakt, że przy braku różnic w obrazie klinicznym lub charakterystyce guza ryzyko rzeczywistej lub domniemanej dekompensacji modyfikuje postępowanie chirurgiczne. Dane te, jak również dane z literatury, dostarczają dowodów na to, że przedoperacyjna strategia radiochemioterapii, po której następuje operacja, standardowa strategia u młodszych pacjentów, wiąże się z większą liczbą działań niepożądanych u osób w podeszłym wieku, co skutkuje korzystnym stosunkiem korzyści do ryzyka , w tej populacji, być bardziej wątpliwe.

Konieczne jest zatem przeprowadzenie specyficznych badań w populacji osób w podeszłym wieku z rakiem odbytnicy w celu utrzymania wyników karcynologicznych uzyskanych po klasycznej radiochemioterapii przy jednoczesnym lepszym kontrolowaniu wtórnych skutków leczenia i ryzyka wystąpienia dekompensacja pacjentów: krótkoterminowa radioterapia związana z opóźnioną operacją może być schematem terapeutycznym dobrze dostosowanym do tej populacji.

W związku z tym badacze proponują badanie porównujące przedoperacyjną radiochemioterapię (RT + kapecytabina) z krótkoterminową RT związaną z opóźnioną operacją, z dwoma głównymi celami: oceną skuteczności (odsetek resekcji R0) i zachowaniem autonomii (punktacja IADL).