Trattamento neoadiuvante per carcinoma rettale avanzato (NACRE)

Il cancro del colon-retto è uno dei tumori più frequenti diagnosticati in Francia. L'età media alla diagnosi nel 2012 era di 70 anni per gli uomini e di 73 anni per le donne, a conferma che il cancro del colon-retto è una malattia della popolazione anziana.

La letteratura riguardante i trattamenti combinati del cancro del colon-retto nell'anziano è estremamente limitata. L'applicazione di trattamenti combinati nella popolazione geriatrica è associata ad un aumento delle complicanze terapeutiche. Queste complicanze post-operatorie insieme alle comorbilità e all'età sono fattori prognostici sfavorevoli per la sopravvivenza nei pazienti con cancro del retto; questo spiega perché i migliori risultati ottenuti negli ultimi decenni siano percepibili nei pazienti più giovani e non negli anziani.

Nella popolazione generale la radiochemioterapia preoperatoria si è imposta come trattamento standard per il tumore del retto localmente avanzato. L'utilizzo di fluoropirimidine associate alla radioterapia (RT) erogate in frazioni [RT lungo corso (50 Gy in 5 settimane), intervento chirurgico pianificato da 6 a 8 settimane dopo] aumenta il tasso di risposta istologica completa e diminuisce significativamente il tasso di recidiva locale.

La RT a ciclo breve [RT a corso breve secondo il modello svedese (5x5 Gy in 5 giorni), con intervento programmato la settimana successiva] è il protocollo neoadiuvante standard in un numero importante di paesi e/o gruppi accademici. Gli studi che hanno confrontato lo schema di RT frazionata con i protocolli di RT di breve corso non hanno mostrato alcuna evidenza di cambiamento nell'efficacia della RT di breve corso riguardo ai seguenti criteri: tasso di resezione R0, tasso di conservazione dello sfintere, tasso di recidiva a 3 anni, la sopravvivenza libera da malattia o la sopravvivenza globale. Allo stesso modo, non sembra esserci alcuna differenza nelle tossicità gravi a lungo termine. Va tuttavia notato che la RT di breve durata seguita da un intervento chirurgico immediato può essere meno efficace del trattamento combinato nei pazienti con carcinoma T3 distale, anche se queste conclusioni pubblicate da Ngan sono state criticate da alcuni. D'altra parte, i trattamenti combinati frazionati comportano una maggiore riduzione del tumore e dello stadio e quindi una maggiore sterilizzazione.

Tuttavia un'analisi retrospettiva, eseguita nella regione di Stoccolma, in pazienti irradiati con protocollo di breve durata ma operati con un ritardo di almeno 4 settimane ha evidenziato un tasso di sterilizzazione dell'8%. Questo risultato è ancora più interessante poiché in questa coorte il 46% dei pazienti aveva un tumore classificato T4 e che il 38% dei pazienti aveva un tumore primitivo considerato inoperabile.

Nella popolazione anziana, il trattamento neoadiuvante è stato raramente studiato. Un'analisi esplorativa dello studio PRODIGE 2, basata sull'età come criterio, ha dimostrato che la radiochemioterapia preoperatoria è significativamente più tossica nella popolazione anziana, a partire dai 70 anni di età. Complessivamente la minore tolleranza alla radiochemioterapia preoperatoria si traduce in una più frequente interruzione anticipata della RT e in una diminuzione statisticamente significativa del numero di pazienti operati. Inoltre, se il tipo di intervento chirurgico non era significativamente diverso tra i pazienti <70 anni e quelli ≥70 anni, si osserva un aumento non significativo del tasso di stomia prolungata (pazienti amputati senza chiusura della stomia). Queste differenze nelle procedure chirurgiche sono osservate anche in altre pubblicazioni, ponendo l'accento sul fatto che in assenza di qualsiasi differenza nella presentazione clinica o nella caratteristica del tumore, il rischio di scompenso reale o presunto modifica la cura chirurgica. Questi dati, così come quelli in letteratura, forniscono evidenza che la strategia radio-chemioterapica pre-operatoria seguita dalla chirurgia, la strategia standard nei pazienti più giovani, è associata a più effetti collaterali negli anziani, determinando un rapporto rischio-beneficio , in questa popolazione, per essere più discutibile.

È quindi necessario condurre uno studio specifico nella popolazione anziana, con tumore del retto con l'obiettivo di mantenere i risultati carcinologici ottenuti con la radiochemioterapia classica controllando al contempo meglio gli effetti secondari del trattamento e il rischio di scompenso dei pazienti: la radioterapia a breve termine associata a un intervento ritardato può essere uno schema terapeutico ben adattato a questa popolazione.

I ricercatori propongono quindi uno studio che confronti la radiochemioterapia preoperatoria (RT + capecitabina) con una RT di breve durata associata a un intervento ritardato, con due obiettivi primari: la valutazione dell'efficacia (tasso di resezione R0) e la conservazione dell'autonomia (punteggio IADL).