Neoadjuvante Behandlung des fortgeschrittenen Rektumkarzinoms (NACRE)

Darmkrebs ist eine der am häufigsten diagnostizierten Krebsarten in Frankreich. Das Durchschnittsalter der Diagnose lag 2012 bei 70 Jahren für Männer und 73 Jahren für Frauen, was bestätigt, dass Darmkrebs eine Erkrankung der älteren Bevölkerung ist.

Die Literatur zu kombinierten Behandlungen von Darmkrebs bei älteren Menschen ist äußerst begrenzt. Die Anwendung kombinierter Behandlungen in der geriatrischen Bevölkerung ist mit einer Zunahme der therapeutischen Komplikationen verbunden. Diese postoperativen Komplikationen sind zusammen mit den Komorbiditäten und dem Alter ungünstige prognostische Faktoren für das Überleben von Patienten mit Rektumkrebs; dies erklärt, warum die in den letzten Jahrzehnten erzielten verbesserten Ergebnisse bei jüngeren Patienten und nicht bei älteren Patienten wahrnehmbar sind.

In der Allgemeinbevölkerung hat sich die präoperative Radiochemotherapie als Standardbehandlung des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms durchgesetzt. Die Anwendung von Fluoropyrimidinen in Verbindung mit fraktionierter Strahlentherapie (RT) [Langzeit-RT (50 Gy in 5 Wochen), 6 bis 8 Wochen später geplante Operation] erhöht die vollständige histologische Ansprechrate und verringert die Rate lokaler Rezidive signifikant.

Die Kurzkurs-RT [Kurzkurs-RT nach dem schwedischen Modell (5 x 5 Gy in 5 Tagen), mit geplanter Operation in der folgenden Woche] ist das neoadjuvante Standardprotokoll in einer großen Anzahl von Ländern und/oder akademischen Gruppen. Die Studien, die das fraktionierte RT-Schema mit den Kurzzeit-RT-Protokollen verglichen haben, haben keine Hinweise auf eine Änderung der Wirksamkeit der Kurzzeit-RT in Bezug auf die folgenden Kriterien gezeigt: Rate der R0-Resektion, Rate der Sphinktererhaltung, Rate der Rezidive bei 3 Jahre, das krankheitsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben. Ebenso scheint es langfristig keinen Unterschied bei schweren Toxizitäten zu geben. Es sollte jedoch beachtet werden, dass eine Kurzzeit-RT, gefolgt von einer sofortigen Operation, bei Patienten mit einem distalen T3-Krebs möglicherweise weniger effizient ist als eine kombinierte Behandlung, obwohl diese von Ngan veröffentlichten Schlussfolgerungen von einigen kritisiert wurden. Andererseits führt die fraktionierte kombinierte Behandlung zu mehr Tumor- und Stadienreduktion und damit zu mehr Sterilisation.

Dennoch ergab eine in der Region Stockholm durchgeführte retrospektive Analyse bei Patienten, die mit einem Kurzzeitprotokoll bestrahlt, aber mit einer Verzögerung von mindestens 4 Wochen operiert wurden, eine Sterilisationsrate von 8 %. Dieses Ergebnis ist umso interessanter, da in dieser Kohorte 46 % der Patienten einen T4-Tumor hatten und 38 % der Patienten einen primitiven Tumor hatten, der als inoperabel galt.

In der älteren Bevölkerung wurde die neoadjuvante Behandlung selten untersucht. Eine explorative Analyse der PRODIGE 2-Studie, die auf dem Alter als Kriterium basiert, hat gezeigt, dass die präoperative Radiochemotherapie bei der älteren Bevölkerung ab 70 Jahren signifikant toxischer ist. Insgesamt führt die geringere Toleranz gegenüber der präoperativen Radiochemotherapie zu einer häufigeren vorzeitigen Beendigung der RT und zu einem statistisch signifikanten Rückgang der Zahl der operierten Patienten. Wenn sich die Art der Operation zwischen Patienten < 70 Jahren und Patienten ≥ 70 Jahren nicht signifikant unterschied, beobachteten wir außerdem einen nicht signifikanten Anstieg der Rate verlängerter Stoma (Patienten, die ohne Stomaverschluss amputiert wurden). Diese Unterschiede in den chirurgischen Verfahren werden auch in anderen Publikationen beobachtet, wobei betont wird, dass das Risiko einer tatsächlichen oder vermeintlichen Dekompensation die chirurgische Behandlung modifiziert, wenn kein Unterschied in der klinischen Präsentation oder der Charakteristik des Tumors vorliegt. Diese Daten sowie die Daten aus der Literatur belegen, dass die präoperative Radio-Chemotherapie-Strategie mit anschließender Operation, die Standardstrategie bei jüngeren Patienten, bei älteren Patienten mit mehr Nebenwirkungen verbunden ist, was zu einem besseren Nutzen-Risiko-Verhältnis führt , in dieser Population, um fragwürdiger zu sein.

Es ist daher notwendig, spezifische Studien bei älteren Menschen mit Rektumkrebs durchzuführen, mit dem Ziel, die mit der klassischen Radiochemotherapie erzielten karzinologischen Ergebnisse beizubehalten und gleichzeitig die Nebenwirkungen der Behandlung und das Risiko besser zu kontrollieren Dekompensation der Patienten: Die Kurzzeit-Strahlentherapie in Verbindung mit einer verzögerten Operation kann ein therapeutisches Schema sein, das gut an diese Population angepasst ist.

Die Forscher schlagen daher eine Studie vor, die eine präoperative Radiochemotherapie (RT + Capecitabin) mit einer Kurzzeit-RT in Verbindung mit einer verzögerten Operation vergleicht, mit zwei Hauptzielen: der Wirksamkeitsbewertung (Rate der R0-Resektion) und der Erhaltung der Autonomie (Score IADL).