Tratamiento Neoadyuvante del Carcinoma de Recto Avanzado (NACRE)

El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más frecuentes diagnosticados en Francia. La edad promedio de diagnóstico en 2012 fue de 70 años para los hombres y de 73 años para las mujeres, lo que confirma que el cáncer colorrectal es una enfermedad de la población anciana.

La literatura sobre tratamientos combinados del cáncer colorrectal en ancianos es extremadamente limitada. La aplicación de tratamientos combinados en población geriátrica se asocia a un aumento de las complicaciones terapéuticas. Estas complicaciones postoperatorias junto con las comorbilidades y la edad son factores pronósticos desfavorables para la sobrevida en pacientes con cáncer de recto; esto explica que los mejores resultados obtenidos durante las últimas décadas sean perceptibles en los pacientes más jóvenes y no en los ancianos.

En la población general, la radioquimioterapia preoperatoria se ha impuesto como tratamiento estándar para el cáncer de recto localmente avanzado. La utilización de fluoropirimidinas asociadas a radioterapia (RT) administrada en fracciones [RT de larga duración (50 Gy en 5 semanas), cirugía planificada 6 a 8 semanas después] aumenta la tasa de respuesta histológica completa y disminuye significativamente la tasa de recaída local.

La RT de corta duración [RT de corta duración según el modelo sueco (5x5 Gy en 5 días), con la cirugía programada para la semana siguiente] es el protocolo neoadyuvante estándar en un número importante de países y/o grupos académicos. Los estudios que han comparado el esquema de RT fraccionada con los protocolos de RT de corta duración no han mostrado evidencia de un cambio en la eficacia de la RT de corta duración con respecto a los siguientes criterios: tasa de resección R0, tasa de conservación del esfínter, tasa de recaída en 3 años, la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global. De manera similar, no parece haber diferencia en las toxicidades graves a largo plazo. Sin embargo, cabe señalar que la RT de corta duración seguida de cirugía inmediata puede ser menos eficaz que el tratamiento combinado en pacientes con un cáncer T3 distal, aunque estas conclusiones publicadas por Ngan han sido criticadas por algunos. Por otro lado, los tratamientos combinados fraccionados dan como resultado una mayor reducción del tumor y del estadio y, por lo tanto, más esterilización.

Sin embargo, un análisis retrospectivo, realizado en la región de Estocolmo, en pacientes irradiados con un protocolo breve pero operados con un retraso de al menos 4 semanas, arrojó una tasa de esterilización del 8 %. Este resultado es aún más interesante ya que en esta cohorte el 46% de los pacientes tenían un tumor clasificado T4 y el 38% de los pacientes tenían un tumor primitivo considerado inoperable.

En la población anciana, rara vez se ha estudiado el tratamiento neoadyuvante. Un análisis exploratorio del estudio PRODIGE 2, basado en la edad como criterio, ha demostrado que la radioquimioterapia preoperatoria es significativamente más tóxica en la población anciana, a partir de los 70 años. Globalmente, la menor tolerancia a la radioquimioterapia preoperatoria da como resultado una terminación temprana más frecuente de la RT y una disminución estadísticamente significativa en el número de pacientes operados. Además, si el tipo de cirugía no fue significativamente diferente entre los pacientes < 70 años y los ≥ 70 años, observamos un aumento no significativo en la tasa de estoma prolongado (pacientes amputados sin cierre del estoma). Estas diferencias en los procedimientos quirúrgicos también se observan en otras publicaciones, poniendo el énfasis en que en ausencia de cualquier diferencia en la presentación clínica o las características del tumor, el riesgo de descompensación real o supuesta modifica la atención quirúrgica. Estos datos, así como los de la literatura, aportan evidencia de que la estrategia de radioquimioterapia preoperatoria seguida de cirugía, la estrategia estándar en pacientes más jóvenes, se asocia con más efectos secundarios en los ancianos, lo que resulta en el balance beneficio-riesgo , en esta población, a ser más cuestionable.

Por tanto, es necesario realizar estudios específicos en la población anciana, con cáncer de recto con el objetivo de mantener los resultados carcinológicos obtenidos con la radioquimioterapia clásica y al mismo tiempo controlar mejor los efectos secundarios del tratamiento y el riesgo de descompensación de los pacientes: la radioterapia de corta duración asociada a una cirugía diferida puede ser un esquema terapéutico bien adaptado a esta población.

Por tanto, los investigadores proponen un estudio que compare la radioquimioterapia preoperatoria (RT + capecitabina) con una RT de corta duración asociada a una cirugía diferida, con dos objetivos principales: la evaluación de la eficacia (tasa de resección R0) y la preservación de la autonomía (puntuación AIVD).