Postępowanie nieoperacyjne w przypadku miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy (NOM)

Wstęp: Standardowe leczenie niskiego raka odbytnicy (LRC) obejmującego zwieracz odbytu obejmuje skojarzoną przedoperacyjną chemioterapię i radioterapię (CRT), po których następuje operacja. Operacja polega na usunięciu odbytnicy i odbytu oraz utworzeniu trwałej kolostomii i ma znaczący długoterminowy wpływ na jelita i funkcje seksualne oraz obraz ciała. Ze względu na wysoką chorobowość związaną z operacją rośnie zainteresowanie postępowaniem nieoperacyjnym (NOM) w przypadku LRC. Podejście NOM obejmuje odroczenie operacji i aktywny nadzór nad wszystkimi pacjentami z LRC, którzy uzyskali całkowitą odpowiedź kliniczną (tj. nie mają resztkowego guza) po zakończeniu CRT, co występuje u około 30% pacjentów. Do tej pory, chociaż przeprowadzono kilka prospektywnych badań pojedynczych instytucji, które wykazały korzystne wyniki NOM, podejście to nie zostało przyjęte w praktyce klinicznej ze względu na obawy lekarzy dotyczące bezpieczeństwa NOM w oparciu o ograniczone dostępne dowody.

Cele: Dlatego celem tego badania jest przeprowadzenie pan-kanadyjskiego badania fazy II w celu oceny bezpieczeństwa NOM dla LRC.

Metody: Wszyscy pacjenci z LRC wymagający operacji i trwałej kolostomii leczeni w uczestniczących ośrodkach będą oceniani pod kątem całkowitej odpowiedzi klinicznej (cCR) osiem do dziesięciu tygodni po zakończeniu CRT przez chirurga prowadzącego. W badaniu CCR zostanie zdefiniowany jako (i) brak wyczuwalnego guza w badaniu per rectum, (ii) brak resztkowego guza zdefiniowany jako biało-żółta, płaska blizna w endoskopii, (iii) brak resztkowego guza w badaniu MRI, (iv) brak podejrzanych węzłów chłonnych mezorektum lub pozamezorektum w MRI i (v) prawidłowy poziom CEA. Do udziału w badaniu zostaną zaproszeni pacjenci, którzy spełniają wszystkie te kryteria dla CCR. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu, będą poddawani aktywnemu nadzorowi, który będzie obejmował DRE, endoskopię i MRI miednicy co 3, 6, 9, 12, 18 i 24 miesiące; Poziomy CEA co 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 miesiące oraz TK klatki piersiowej/brzucha i miednicy co 6, 12, 18 i 24 miesiące. Podstawowym wynikiem badania będzie wskaźnik miejscowego ponownego wzrostu po 2 latach od zakończenia CRT. Lokalny ponowny wzrost zostanie zdefiniowany jako niespełnienie kryteriów cCR w jakimkolwiek punkcie czasowym. NOM zostanie uznany za bezpieczny, jeśli po dwóch latach od zakończenia CRT wskaźnik miejscowego odrostu będzie mniejszy niż 30%. Drugorzędnymi wynikami badania będą odsetek odległych nawrotów, wolne od choroby i całkowite przeżycie po 2 latach.

Znaczenie: Wyniki tego badania będą miały duże znaczenie kliniczne, ponieważ oczekuje się, że NOM dla LRC będzie bezpieczny i będzie miał znaczący potencjał zmiany praktyki klinicznej w Kanadzie i Ameryce Północnej, ponieważ około 30% pacjentów z LRC będzie w stanie bezpiecznie uniknąć operacji i trwałej kolostomii oraz poprawić funkcje jelit i seksualne oraz obraz ciała. Ponadto powszechne przyjęcie NOM może potencjalnie zwiększyć możliwości opieki zdrowotnej i obniżyć koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby operacji, przyjęć do szpitali i kosztów związanych zarówno z operacją, jak i długoterminową chorobowością chirurgiczną.