Znieczulenie podpajęczynówkowe kontra blokada płaszczyzny kręgosłupa prostownika

Siedemdziesiąt przypadków stanu fizycznego I-III klasy Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w wieku 18-75 lat hospitalizowanych w poradni chirurgii ogólnej z rozpoznaniem jednostronnej przepukliny pachwinowej zostanie włączonych do niniejszego badania prospektywnie i losowo. Całość prac będzie prowadzona zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Pacjenci zostaną określeni z jednodniowym wyprzedzeniem metodą pojedynczej ślepej próby i metodą zamkniętej koperty, a wszyscy pacjenci zostaną szczegółowo poinformowani o planie badania i uzyskana zostanie świadoma zgoda pacjenta.

Pacjenci z chorobą wątroby, alergią na środki znieczulające, miejscową infekcją, nawrotem, przepukliną uduszoną, pacjenci z alergią na środki miejscowo znieczulające w wywiadzie oraz pacjenci ze znieczuleniem w wywiadzie do dwóch tygodni temu zostaną wykluczeni z badania. Chirurg ogólny przeprowadzający operację plastyczną przepukliny pachwinowej nie będzie brał udziału w obserwacji pooperacyjnej pacjentów. Operowanym w naszym szpitalu pacjentom z rozpoznaniem przepukliny pachwinowej podaje się 0,1 mg.kg-midazolamu na 30 minut przed założeniem blokady. W pomieszczeniu przygotowania do znieczulenia monitoruje się elektrokardiogram (EKG), tętno (HR), obwodową saturację tlenem (SpO2) i rozpoczyna się nawadnianie nosa 2 l/min O2 i 5 ml kg/h, 0,9% NaCl. Pacjenci ci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy. Pacjenci, którzy przeszli znieczulenie rdzeniowe, zostaną nazwani jako Grupa 1, a pacjenci, którzy przeszli blokadę rdzenia erekcyjnego i znieczulenie tumescencyjne jako Grupa 2.

Grupa 1 (SE) (n = 35): pacjenci poddawani znieczuleniu podpajęczynówkowemu pacjentów naszego szpitala w celu wykonania jednostronnej operacji przepukliny pachwinowej, umieszczani w pozycji siedzącej na stole operacyjnym i igłą podpajęczynówkową o rozmiarze 25 G w sterylnych warunkach (dominujący, Turcja ) przestrzeń podpajęczynówkowa wprowadzona % w ciągu 30 sekund 0, 5 jednostek lewobupiwakainy 3 ml zostaje wstrzyknięte. Rozpoczęcie interwencji następuje po ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej bezpośrednio po wykonaniu blokady rdzeniowej i potwierdzeniu poziomu blokady czuciowej na poziomie dermatomu T10. Zapisuje się aplikację bloku oraz czasy, w których blokada sensoryczna osiąga poziom T10. Operacja jest dozwolona u pacjentów, u których wystąpi blok czucia na poziomie T10. Podczas naszego badania nie zostaną wprowadzone żadne zmiany w opisanej powyżej procedurze, która jest wystandaryzowana podczas naszego badania, tylko dane pacjenta będą rejestrowane obserwacyjnie. Pacjenci, którzy pomimo odczekania 10 minut nie będą mieli wystarczającej blokady czucia do rozpoczęcia zabiegu, zostaną zarejestrowani i wykluczeni z badania oraz zastosowane dodatkowe znieczulenie.

Grupa 2 (blokada kręgosłupa prostownika + TA) (n = 35): Do stosowania u każdego pacjenta przed operacją w celu zastosowania blokady kręgosłupa wyprostnego wspomaganej znieczuleniem tumescencyjnym u pacjentów poddawanych jednostronnej operacji przepukliny pachwinowej w naszym szpitalu z blokadą kręgosłupa wyprostowanego + znieczulenie nasiękowe metoda. Przygotowuje się łącznie 30 ml mieszaniny zawierającej chlorowodorek lidokainy 10 mg/ml, winian adrenaliny (1:1000) 5 μg/ml, łącznie 13 ml, 0,5% chlorowodorek bupiwakainy 13 ml, sterylną surowicę 8,4% wodorowęglan sodu 4 ml. Po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej chorego układa się na boku i stosuje znieczulenie nasiękowe 2% lidokainą. Po aseptycznym przygotowaniu skóry i sondy, przesuwa się liniową głowicę USG wysokiej częstotliwości o 2,5 cm w bok w płaszczyźnie przystrzałkowej, aby uwidocznić projekcję poprzeczną pierwszego kręgu lędźwiowego (L1). Preferowana jest igła z obrazowaniem w czasie rzeczywistym rozprzestrzeniania się wstrzykniętego materiału, TP L1 i na tym poziomie, tuż poniżej mięśnia prostownika kręgosłupa, 5 cm, igła blokująca nerwy obwodowe 21G (Pajuk®, stimuplex HNS12 Niemcy, Niemcy). Podczas aplikacji igła jest wprowadzana prostopadle do skóry. Na poziomach T12 i L1 stosuje się jednostronny blok, po 10 ml w każdym segmencie. Po wyjęciu igły przez 2 minuty uciska się miejsce wkłucia, a następnie chorego przenosi się na salę operacyjną, aplikuje się pacjentowi metodą „krok po kroku” przygotowaną mieszaninę środka miejscowo znieczulającego, 5 ml pod skórę i obszar podskórny wokół nacięcia, a pozostałe 5 ml pod powięź, funiculus (powrózek nasienny). Znieczulenie tumescencyjne stosuje się wokół okolicy i tkanek u podstawy worka przepuklinowego. Operacja jest dozwolona u pacjentów, u których wystąpi blok czucia między dermatomami T10-L1. W naszym badaniu pacjenci, u których blokada czucia jest kontrolowana testem nakłucia szpilką oraz pacjenci, u których znieczulenie miejscowe nie stwarza wystarczającej blokady czucia do rozpoczęcia nacięcia skóry, zostaną wykluczeni z badania i zastosowane zostaną dodatkowe metody znieczulenia. Rejestrowany będzie czas, w którym blokady czuciowe pacjentów znikają.

Podczas operacji poziom sedacji pacjentów będzie monitorowany za pomocą skali sedacji Ramseya (1: pobudzenie, niepokój, 2: współpraca, 3: reakcja na polecenia słowne, 4: żywa reakcja na uderzenie glabellą lub głośny bodziec, 5: leniwa reakcja na uderzenie gładzizny lub głośny bodziec, 6: brak odpowiedzi).