Szpital Kohorty Gruźlicy w Avicenne (COTB-AVC)

Na całym świecie w 2019 roku zgłoszono około 10,0 milionów przypadków i 1,4 miliona zgonów z powodu gruźlicy. Pomimo wskaźnika utajonej gruźlicy szacowanego na 23% światowej populacji, istnieją bardzo duże różnice w częstości występowania między kontynentami i krajami, od mniej niż 10 przypadków na 100 000 mieszkańców w Europie Zachodniej do ponad 500/100 000 w krajach takich jak Południe Afryka, Filipiny czy Mozambik. Chociaż region europejski stanowił tylko 2,5% wszystkich przypadków, gruźlica pozostaje powszechną infekcją w obszarach imigracyjnych i biednych. Ogólnym celem WHO do 2035 r. (Strategia End TB) jest zmniejszenie liczby zgonów z powodu gruźlicy o 95% (w porównaniu z 2015 r.) oraz zmniejszenie zapadalności na gruźlicę o 90% do mniej niż 10/100 000 osób. We Francji krajowy wskaźnik zgłoszeń wynosi 7,6/100 000, ale północ Paryża jest obszarem Francji o najwyższej zachorowalności na gruźlicę (25,9/100 000 w latach 2016-2018). Obserwowane w większości krajów malejące wskaźniki zachorowań są uspokajające, ale roczne wskaźniki spadku są nadal niewystarczające, aby osiągnąć cel WHO dotyczący wyeliminowania gruźlicy do 2050 r. w krajach europejskich o niskiej zachorowalności. Kontrola gruźlicy wymaga wczesnego wykrywania i leczenia pacjentów oraz badania potencjalnie narażonych kontaktów. Środki te mogą zapobiec ciągłemu przenoszeniu infekcji i rozwojowi lekooporności. Dlatego obserwacja wyników leczenia gruźlicy ma również ogromne znaczenie przy ocenie programów leczenia gruźlicy. Od 2014 r. cel ustalony przez WHO to 90% powodzenia leczenia wśród nowych przypadków gruźlicy z dodatnim wynikiem badania wymazu z plwociny. W 2017 r. 30 z 31 krajów UE/EOG zgłosiło 55 337 przypadków gruźlicy. Tylko dwie trzecie (67,6%) zostało skutecznie wyleczonych, a 7% zmarło podczas leczenia gruźlicy. Rzeczywiście, monitorowanie wyników leczenia (TOM) jest częścią obowiązkowego zgłaszania we Francji od 2007 r., z formularzami wyników leczenia wypełnianymi przez klinicystę po 1 roku. Niestety we Francji dostępne informacje na temat wyników leczenia są ograniczone z powodu częstych braków danych, a jedynie 64,8% akt dotyczących wyników leczenia zostało ukończonych w 2018 r. Ponadto dogłębna wiedza na temat epidemiologii gruźlicy w danym kraju jest niezbędna do opracowania kompleksowego krajowego planu strategicznego dotyczącego gruźlicy i może pomóc w określeniu uwarunkowań niekorzystnego wyniku leczenia lub utraty w obserwacji. Ścieżka opieki zdrowotnej pacjentów z gruźlicą wykazuje rażące niedociągnięcia, a duża część wyników leczenia jest nieznana, w tym duża liczba przypadków utraty obserwacji, co skutkuje wtórnymi transmisjami, nawrotami gruźlicy i pojawieniem się oporności. Nieznane wyniki leczenia odpowiadają nieokreślonym wynikom leczenia po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia (utracone z powodu obserwacji, przeniesienia, braku informacji). Podmioty zajmujące się ochroną zdrowia muszą się zmobilizować, aby lepiej zrozumieć charakterystykę pacjentów z niepełnymi wynikami leczenia i zapewnić rozwiązania umożliwiające lepszą kontrolę gruźlicy w naszym regionie. Chcemy również ocenić związek między stężeniami w osoczu głównych leków przeciwgruźliczych (ryfampicyny i izoniazydu) a wynikami leczenia.

Proponujemy utworzenie po raz pierwszy we Francji kohorty chorych na gruźlicę, aby osiągnąć te cele.

Badanie princeps obejmowałoby rekrutację 75 pacjentów rocznie przez 4 lata połączone z 1 rokiem obserwacji przez całkowity czas trwania badania szacowany na 5 lat. Ustanawiając prospektywne badanie kohortowe pacjentów z gruźlicą w północnym Paryżu, dążymy ocena wyników leczenia gruźlicy i ich uwarunkowań na obszarze o najwyższej zachorowalności na gruźlicę we Francji metropolitalnej. Jednocześnie chcemy ocenić charakterystykę socjodemograficzną i kliniczną naszych pacjentów oraz związek między stężeniami w osoczu głównych leków przeciwgruźliczych (ryfampicyny i izoniazydu) a wynikami leczenia.

Metody Badana populacja i gromadzenie danych Obserwacyjne, prospektywne, monocentryczne badanie kohortowe dorosłych pacjentów leczonych z powodu gruźlicy zostanie przeprowadzone w 1 ośrodku na północy Paryża: na oddziale chorób zakaźnych i chorób układu oddechowego szpitala Avicenne (Bobigny).

Dane socjodemograficzne, fizyczne, biologiczne i radiologiczne będą zbierane dla pacjentów spełniających kryteria włączenia zgodnie z harmonogramem badania: dzień 0 (D0), D15, miesiąc 1 (M1), M2, M6 i M12. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie niekorzystny wynik leczenia po 12 miesiącach. Kategorie wyników leczenia zostały określone poprzez dostosowanie zaleceń europejskich i WHO do kontekstu francuskiego. Pacjenta, który zakończył leczenie w ciągu 12 miesięcy, uznawano za mającego korzystny wynik leczenia, nawet jeśli nie stawił się na wizytę w M12. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmować charakterystykę społeczno-ekonomiczną i kliniczną przypadków gruźlicy oraz farmakokinetykę ryfampicyny i izoniazydu.

Kryteria włączenia to gruźlica leczona poza lub w szpitalu u pacjenta nowo leczonego w jednym z ośrodków włączenia gruźlicy płucnej lub pozapłucnej, potwierdzona bakteriologicznie (badanie bezpośrednie, Gen-eXpert MTB/RIF i/lub posiew dodatni), sugestia histologiczna (nabłonkowo-gigantokomórkowa ziarniniak z lub bez martwicy serowatej) lub silne kliniczne podejrzenie gruźlicy jeszcze niepotwierdzone biologicznie, ale z decyzją o leczeniu. Kryteriami wykluczenia są: sprzeciw wobec udziału w badaniu, leczenie przeciwgruźlicze powyżej 7 dni na wizycie włączenia oraz udział w innym protokole badawczym.

Dane zbierane na temat włączenia to: dane demograficzne, społeczne i zawodowe (płeć, wiek, kraj urodzenia, data przyjazdu do Francji, pobyt za granicą w ciągu ostatnich 2 lat, sytuacja rodzinna, zawód, miejsce zamieszkania, ubezpieczenie zdrowotne zasięg, używane języki, koinfekcje, historia kliniczna, uzależnienia (tytoń, alkohol, narkotyki), stan sprawności WHO, dane kliniczne (koinfekcje, stan sprawności WHO, historia gruźlicy, umiejscowienie gruźlicy, obecność kaszlu, gorączka, pocenie się nocny, kontekst diagnostyczny), dane biologiczne, mikrobiologiczne i radiologiczne do monitorowania leczenia i jego tolerancji. Dane farmakokinetyczne będą również zbierane w dniu 15 od rozpoczęcia leczenia, przy czym szczytowa dawka ryfampicyny i izoniazydu przypada 3 godziny po przyjęciu leczenia. Obserwacja każdego pacjenta będzie trwała 12 miesięcy. Dane zostaną wprowadzone do elektronicznego systemu zbierania danych.

Analiza statystyczna Zmienne jakościowe zostaną opisane jako częstość (%), a zmienne ilościowe jako mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR). Wynik leczenia po 1 roku i powiązane czynniki społeczno-ekonomiczne i kliniczne zostaną zbadane za pomocą analizy wieloczynnikowej. Analizy jedno- i wielowymiarowe zostaną przeprowadzone przy użyciu regresji logistycznej. Wszystkie testy statystyczne będą oparte na dwustronnych wartościach p, przy czym p<0,05 uważa się za wskazujące istotność statystyczną. Powiązania zostaną wyrażone przy użyciu surowych i skorygowanych ilorazów szans z 95% przedziałami ufności. W naszym ostatecznym modelu uwzględnimy wszystkie statystycznie istotne po selekcji wstecznej przy użyciu progu 0,20 dla wartości p. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego RStudio (wersja 1.4.869 © 2009-2020 RStudio, Inc).