Ensaio Clínico Comparando Tala Volar, Dorsal e Termoplástica Personalizada no Tratamento de Dedo em Martelo Agudo

Na maioria dos casos de dedo em martelo agudo ou avulsão do tendão terminal extensor comum dos dedos da falange distal, a imobilização é a estratégia de tratamento empregada. Estas são consideradas lesões Doyle I - lesões fechadas com ou sem um pequeno (<20%) fragmento avulsionado. Indicações absolutas e relativas para intervenção cirúrgica incluem uma lesão aberta ou um martelo ósseo envolvendo mais de 20% da superfície articular da falange distal com subluxação volar da falange distal em relação à falange proximal. O tipo de tala usado para tratar lesões do martelo Doyle I continua a ser controverso. Talas personalizadas foram recentemente defendidas, embora nenhuma evidência comparativa forte esteja disponível.

Objetivos. O objetivo principal desta investigação foi mostrar a superioridade da tala termoplástica personalizada sobre as talas dorsais e volares não personalizadas. A hipótese nula era de que não seria observada diferença de defasagem radiográfica maior que 5 graus entre os grupos. A medida de resultado primário é a diferença residual do atraso do extensor (em comparação com o dedo equivalente contralateral) 12 semanas após a imobilização. A semana 12 foi escolhida como um compromisso entre minimizar o abandono e o ponto de tempo mais distante razoavelmente obtido.

Uma nova medição do atraso do resultado foi desenvolvida para este estudo, usando o dedo normal contralateral como um controle interno para estabelecer o atraso extensor residual. A diferença do atraso extensor residual foi calculada com uma única radiografia obtida com o feixe direcionado lateralmente ao dedo afetado e ao dedo equivalente contralateral (Figura 2). Por exemplo, se o dedo em martelo lesionado fosse o dedo indicador direito, uma única radiografia lateral dos dedos indicadores direito e esquerdo no mesmo filme era obtida. O paciente foi instruído a estender ao máximo os dois dedos. Isso permitiu a determinação precisa do atraso do extensor e a comparação com o lado não afetado. A adequação da visão lateral foi avaliada considerando a sobreposição dos côndilos falangeais do dedo afetado. Se não estivessem sobrepostas, a radiografia era repetida.

Um estudo piloto foi realizado para estabelecer a técnica mais confiável para medir o atraso residual radiograficamente. Três técnicas de medição foram testadas por indivíduos com três níveis de treinamento: residente, bolsista e consultor. Uma técnica claramente definida foi empregada usando apenas imagens digitais (Inteleviewer, Intelerad, Montreal, Canadá). A radiografia foi ampliada no monitor de visualização de modo que as falanges média e distal preenchessem ao máximo a tela. As técnicas usaram linhas bissectrizes para as falanges média e distal referenciando o córtex volar, o córtex dorsal ou o eixo longitudinal das falanges (Figura 3). Vinte e seis radiografias laterais dos dedos foram cegas e avaliadas e, em seguida, medições repetidas foram obtidas três semanas depois. As matrizes de correlação interitens e as correlações intraobservador de Pearson apresentaram valores de correlação extremamente altos variando de 0,993 a 0,999 para a técnica de eixo longitudinal. Este estudo piloto estabeleceu a técnica do eixo longitudinal como a mais confiável na medição do atraso radiográfico residual.

Vários objetivos secundários foram investigados. Estes incluíram correlações entre o atraso residual e outros fatores, incluindo a idade do paciente, pontuações do Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHQ) e o desenvolvimento de complicações; incidência de complicações em cada grupo de imobilização; comparando diferenças radiográficas com clínicas do atraso do extensor; e avaliar o curso do atraso residual após a suspensão da imobilização. As análises exploratórias foram realizadas apenas como geradoras de hipóteses, incluindo a análise de subgrupos.