Comparação da Terapia Vaginal a Laser com a Terapia Vaginal de Estrogênio (VeLVET)

Este é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, prospectivo, simples-cego, comparando a terapia com laser vaginal fracionado de CO2 e terapia com creme de estrogênio vaginal no tratamento da atrofia vulvovaginal/GSM.

Recrutamento e triagem de participantes Os participantes do estudo serão recrutados de pacientes que se apresentarem nos centros clínicos do Women's Health Institute na Cleveland Clinic, Christ Hospital, Stanford University Hospital, MedStar Washington Hospital Center, Women's and Infants' Hospital of Rhode Island e Wake Forest Baptist Medical Center para tratamento de GSM. A Cleveland Clinic servirá como Centro Central de Coordenação de Dados

Identificação do estudo e recrutamento Os participantes potenciais serão identificados por membros das seções de Uroginecologia e Cirurgia Pélvica Reconstrutiva e Ginecologia Benigna nas respectivas instituições. Os pacientes elegíveis que concordarem em participar receberão consentimento informado por escrito administrado pelos colaboradores listados neste IRB.

Randomização Os participantes serão randomizados para terapia com laser fracionado de CO2 vaginal ou creme de estrogênio vaginal de acordo com um cronograma de randomização gerado por computador com tamanhos de bloco aleatórios com o uso do pacote de software estatístico SAS (SAS Institute, Cary, NC). Todos os pacientes serão revelados quanto à sua atribuição.

Intervenções diagnósticas e terapêuticas Além de uma avaliação padronizada, incluindo a história e o exame físico, as pacientes serão solicitadas a preencher o questionário Inventário da Função Sexual Feminina (FSFI), o questionário Dia-a-dia do Impacto do Envelhecimento Vaginal (DIVA) e o Inventário de sofrimento urogenital (UDI-6), no início do estudo, 3 meses e 6 meses após o início e escalas analógicas visuais (VAS) para sintomas de GSM. O Índice Global do Paciente (PGI) também será administrado aos 6 meses. O preenchimento desses questionários não deve levar mais do que 15 a 20 minutos. Um índice de maturação vaginal será obtido na visita inicial em um lado regular do Papanicolau e fixado com citofixador e seco ao ar. Isso será repetido durante a última visita de acompanhamento aos 6 meses.

Protocolo de Laser Vaginal As mulheres na pós-menopausa serão submetidas a tratamento intravaginal com o sistema de laser de CO 2 microablativo fracionado (SmartXide 2 V 2 LR, MonaLisa Touch, DEKA, Florença, Itália), usando a seguinte configuração: potência de ponto 30 watt, tempo de permanência 1000 μ s, espaçamento entre pontos de 1000 μm e o parâmetro de pilha inteligente de 1 a 3. A pilha 1 é usada na linha de base e a pilha 3 em 6 semanas e 3 meses. O feixe de laser será aplicado usando uma sonda vaginal de 90° inserida suavemente até o topo do canal vaginal e posteriormente retirada em intervalos centimétricos e girada em 6 posições em um padrão alternado de sentido horário e anti-horário, a fim de proporcionar um tratamento completo da vagina muro. A critério do investigador, uma sonda plana (sonda vulvar) pode ser utilizada para tratar com mais eficiência a área introital e o vestíbulo. Ao nível do intróito vaginal, a potência do ponto será reduzida para 26 watts. Um ciclo de tratamento inclui três aplicações de laser (a cada 40-50 dias, aproximadamente 6 semanas). O procedimento será realizado em ambulatório e não requer nenhum preparo específico (ex. analgesia/anestesia). A critério do médico, o creme EMLA pode ser aplicado no intróito por trinta minutos e limpo e seco antes da terapia a laser vulvar. Os pacientes serão recomendados a evitar atividade sexual coital por pelo menos 3 dias após cada aplicação de laser porque uma reação inflamatória leve pode durar até 48 horas após a terapia a laser. A pomada tópica de lidocaína a 5% pode ser usada para qualquer dor vulvar pós-procedimento.

Instruções pós-tratamento

• Cada indivíduo deve ser avaliado imediatamente após o tratamento quanto a complicações e efeitos colaterais, sangramento excessivo, corrimento vaginal sintomático, dor, etc.
• Cada sujeito do estudo será solicitado a avaliar o desconforto do tratamento usando uma escala Likert de 5 pontos.
• O paciente será instruído sobre as limitações específicas de atividade após o procedimento, atividades sedentárias são recomendadas por pelo menos alguns dias.
• O sujeito não praticará exercícios vigorosos ou esportes de contato por pelo menos 72 horas ou até que seja aprovado pelo médico.
• O sujeito se absterá de duchas higiênicas por pelo menos 72 horas após os procedimentos.
• Os indivíduos não terão relações sexuais por pelo menos 72 horas após o procedimento.
• O sujeito pode tomar banho, mas não pode tomar banho no dia seguinte ao procedimento. Eles usarão gel de banho ou sabonete comum.

Protocolo de estrogênio vaginal As mulheres do grupo de estrogênio vaginal serão prescritas e solicitadas a administrar o creme de estrogênio conjugado 0,5 g de creme (equivalente a 0,625 mg de estrogênio conjugado) por via intravaginal diariamente por duas semanas (quatorze dias) e depois duas vezes por semana por 24 ± 2 semanas adicionais.

Exames vaginais O escore do Índice de Saúde Vaginal (VHI), incluindo o pH vaginal, será obtido usando papel tornassol durante a linha de base e cada exame de acompanhamento e registrado. Isso será obtido durante a linha de base, 6 semanas, 3 meses e 6 meses de acompanhamento por um examinador cego antes da avaliação da elasticidade da parede vaginal com dilatadores silásticos. Um exame vaginal limitado será realizado para avaliar a condição da área vaginal. Este exame incluirá uma calibração vaginal, realizada com um dilatador vaginal padrão (Syracuse Medical). O investigador determinará o maior dilatador dos cinco tamanhos disponíveis (XS, S, M, L, XL), que a paciente pode colocar confortavelmente em sua vagina. O sujeito então avalia quanta dor ela está sentindo quando o dilatador é colocado em sua vagina, usando uma escala Likert de 5 pontos.

• O sintoma GSM (secura vaginal, ardor vaginal, prurido vaginal, disúria) será avaliado usando a EVA.
• A avaliação do paciente do tratamento geral (PGI) usando uma escala Likert de 5 pontos será realizada em visitas de acompanhamento de 6 semanas, 3 meses e 6 meses.
• Após cada tratamento, o PI ou co-investigador será solicitado a avaliar a facilidade do tratamento usando uma escala Likert de 5 pontos.
• Após cada tratamento, será perguntado ao sujeito o grau de desconforto experimentado como resultado do tratamento usando uma escala Likert de 5 pontos.
• Os eventos serão avaliados e registrados.

Questionários e avaliações Os questionários serão administrados por uma enfermeira coordenadora da pesquisa que desconheça a terapia do paciente. A função sexual, GSM e função urinária serão avaliadas com o EVA de 10 cm, Índice de Função Sexual Feminina (FSFI), Impacto do Envelhecimento Vaginal no Dia-a-dia (DIVA) e Inventário de Dificuldade Urogenital (UDI-6), ambos na linha de base antes do 1º tratamento a laser ou começando com estrogênio vaginal (dependendo do grupo de tratamento), e 12 semanas a partir da linha de base (+/- 1 semana), mas antes do 3º tratamento a laser (se aplicável), e em 3 meses de acompanhamento após 3º tratamento a laser (se aplicável). Observe que todos os pacientes farão o acompanhamento de 6 meses a partir da consulta inicial para avaliação final.

O questionário DIVA será administrado no período inicial, 3 meses e 6 meses de acompanhamento, além do FSFI, UDI-6, VHI e PGI durante a avaliação final.

Coleta e gerenciamento de dados:

Os dados da linha de base incluirão o seguinte:

• Idade da paciente, raça, paridade vaginal, estado menopausal, IMC, história de uso anterior de estrogênio vaginal
• Questionários FSFI, DIVA e UDI-6
• VAS para sintomas de GSM e VHI para achados objetivos de GSM

Os pontos de dados registrados durante o procedimento incluirão:

• Escalas Likert para avaliação médica do conforto do paciente durante o procedimento.
• Eventos adversos, incluindo incapacidade de concluir o procedimento devido a desconforto ou vagina contraída

Os dados pós-procedimento incluirão o seguinte:

• A taxa de satisfação dos pacientes com o tratamento por meio da Impressão Global de Melhora do Paciente (PGI), usando uma escala Likert de 5 pontos.
• O grau de dificuldade encontrado pelo médico na realização do tratamento, por meio de uma escala Likert de 5 pontos.
• Além disso, os efeitos colaterais indesejáveis ​​do tratamento, como nova irritação vaginal incômoda e sangramento vaginal significativo, serão registrados.

A proteção das informações pessoais de saúde de cada sujeito será uma prioridade neste estudo. Um arquivo mestre do Excel contendo informações pessoais do sujeito, incluindo nome e número do registro médico, será mantido em um arquivo protegido por senha, em uma unidade de pesquisa protegida designada em um computador protegido por senha em um escritório trancado em cada instituição respectiva. Nesse arquivo, cada sujeito receberá um número de identificação de sujeito que será usado para fins de coleta de dados para desidentificar os sujeitos.

Todos os formulários em papel usados ​​para a coleta de dados serão mantidos em um gabinete de pesquisa dedicado a este projeto, que estará sempre trancado, em um escritório trancado na Cleveland Clinic (ou outro nome de instituição). Todos os formulários conterão informações não identificadas. Os números de identificação corresponderão aos assuntos listados no arquivo excel mestre.

Todos os dados do estudo serão transferidos e gerenciados eletronicamente usando REDCap (Research Electronic Data Capture). Cada assunto será inserido no REDCap usando o número de identificação atribuído no arquivo mestre do Excel.