Porovnání diagnostické a terapeutické účinnosti EBUS-TBNA/EUS-FNA a TEMLA u operovatelného NSCLC.

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) je nejčastějším zákeřným novotvarem vyznačujícím se velmi špatnou prognózou: 5leté přežití je pouze 15 % a hlavními faktory odpovědnými za nepříznivé výsledky léčby jsou pozdní diagnostika, rychlá progrese nádoru a vysokou mírou metastáz. Nejdůležitějším problémem před volbou léčby je zjištění přítomnosti metastázy do uzlin na stejné straně těla (N2) a do lymfatických uzlin na druhé straně mediastina nebo rozšíření do supraklavikulárních uzlin (N3).

Přítomnost metastázy na N2 (stadium IIIA) není absolutním rozporem pro chirurgickou léčbu, ale po zjištění N2 následuje doporučení pacientů k neoadjuvantní nebo adjuvantní léčbě podle toho, zda se N2 najde před nebo po operaci. Přítomnost N3 je kontraindikací k operaci a indikací k chemo-radioterapii.

Předoperační techniky stagingu lymfatických uzlin zahrnují CT, PET/CT a endoskopické/ultrazvukové techniky EBUS-TBNA a EUS-NA. Chirurgické techniky stagingu zahrnují mediastinoskopii, přední mediastinotomii, VATS, video-mediastinoskopickou lymfadenektomii (VAMLA) a TEMLA.

Endobronchiální ultrazvukem řízená transbronchiální jehlová aspirace (EBUS-TBNA) a endoskopická ultrazvukem řízená jehlová aspirace (EUS-NA) jsou techniky zobrazování a biopsie v reálném čase používané při stagingu rakoviny plic. Transbronchiální ultrazvukové vyšetření umožňuje zpřístupnit horní a dolní pravé paratracheální uzliny (2R, 4R), subkarinální (7), hilové a interlobární (10, 11), transezofageální ultrazvukové vyšetření umožňuje zobrazit horní a dolní levé paratracheální uzliny (2L, 4L), uzliny subaortální (5), paraaortální (6), subkarinální (7), paraezofageální (8), plicní ligamentum (9). Dále EUS umožňují lokalizovat mediastinální struktury včetně srdce, velkých cév, hlavních průdušek, páteře a bránice a lze je použít pro vizualizaci nádorové infiltrace okolních struktur, zejména aorty, plicnice nebo levé síně.

Transcervikální rozšířená mediastinální lymfadenektomie (TEMLA) je minimálně invazivní operační technika umožňující rozsáhlou bilaterální lymfadenektomii. Výkon začíná od 5-8 cm řezu límcem na krku, hrudní kost se zvedne háčkem spojeným s Rochardovým rámem, zobrazí se jak laryngeální rekurentní nervy, tak vagusové nervy. Během TEMLA jsou odstraněny všechny mediastinální uzliny kromě pulmonálních ligamentózních uzlin [9].

Existuje mnoho kontroverzí, jaký je optimální předoperační staging u pacientů s NSCLC.

V této prospektivní randomizované studii plánujeme porovnat předoperační staging s EBUS/EUS s TEMLA u 200 pacientů.

Zařazeni budou pacienti s histologicky nebo cytologicky prokázaným klinickým stadiem I-IIIA NSCLC.

Dalšími zařazovacími kritérii jsou žádná předchozí anamnéza onkologické léčby, žádná lékařská kontraindikace operace alespoň s plicní lobektomií, adekvátní srdeční a plicní funkce.

Všichni pacienti podstoupí CT a PET/CT. Pacienti bez diseminace rakoviny budou randomizováni do ramen EBUS/EUS a TEMLA. Všichni pacienti s metastázami do mediastina objevenými při stagingu budou odesláni k onkologické léčbě. Pacienti bez postižení mediastina budou léčeni radikální chirurgickou léčbou (lobektomie nebo pneumonektomie s lymfadenektomií) otevřenou nebo videoasistovanou (VATS) technikou. Pacienti podstupující sublobární resekci budou z této studie vyloučeni.

Závěrečná analýza bude zahrnovat srovnání diagnostického výtěžku a 5letého přežití mezi rameny EBUS/EUS a TEMLA. Cílem studie je objasnit problematiku optimálního předoperačního stagingu a možného vlivu rozšířené bilaterální mediastinální lymfadenektomie na přežití NSCLC.