Paclitaxelový balónek versus standardní balónek při restenózách povrchové femorální tepny ve stentu (zkouška PACUBA I) (PACUBA 1)

Úvod

K restenóze po endovaskulárním stentování nitinolovými stenty dochází až u 30 % pacientů po 12 měsících a až u 50 % po 24 měsících. Míra recidivy po opakované léčbě restenóz SFA ve stentu se po 6 měsících pohybuje do 70 %.

Nedávná klinická studie naznačila významnou inhibici re-restenózy po léčbě restenózy v koronárních stentech pomocí paklitaxelem potažených angioplastických balónků.

Studovat design

Prospektivní monocentrická jednoduše zaslepená randomizovaná (1:1) klinická studie sponzorovaná zkoušejícím, ve které budou po sobě jdoucí pacienti kandidáti na perkutánní angioplastiku k léčbě symptomatické in-stent restenózy segmentu SFA a P1 popliteální arterie přiřazeni k jednomu ze dvou studijní paže:

1. Léčebné rameno: Perkutánní transluminální angioplastika uvolňující paclitaxel (PePTA)
2. Kontrolní rameno: standardní perkutánní transluminální angioplastika (sPTA).

Populace předmětu:

Po sobě jdoucí jedinci se symptomatickou restenózou ve stentu SFA a P1 segmentu popliteální arterie budou vyšetřeni a zařazeni na základě kritérií pro zařazení a vyloučení ze studie.

Cíle:

Vyhodnotit morfologickou a klinickou účinnost paklitaxelem eluující perkutánní transluminální angioplastika (PePTA) pro redukci restenózy v SFA a PA stentech ve srovnání se standardní perkutánní transluminální angioplastikou (sPTA).

Primární koncové body:

Primární průchodnost po 6 měsících sledování, definovaná jako stenóza s průměrem < 50 %*, jak prokázaly CDUS a CTA při absenci klinicky řízené TLR (Target Lesion Revascularization) během sledování. Klinicky řízená TLR definovaná jako reintervence cílové léze v důsledku přítomnosti symptomatické stenózy >50 %* průměru.

Sekundární koncové body:

1. Technický úspěch: dosažení stenózy zbytkového průměru <30 %* vizuálním odhadem.
2. Klinický úspěch: zlepšení v klinické kategorii Rutherford-Becker po indexové proceduře.
3. Procedurální úspěšnost: definována jako úspěšnost zařízení bez výskytu závažných nežádoucích příhod (MAE) během indexové hospitalizace.
4. Míra MAE do 30 dnů po indexování.
5. Trombotická okluze cílové léze 30 dní, 6 měsíců a 12 měsíců po indexačním postupu.
6. Klinicky řízená cílová revaskularizace lézí (TLR) po 6 měsících a 12 měsících po indexovém výkonu.
7. Rychlost binární restenózy v 6 měsících a 12 měsících FU.

Harmonogram sledování:

Všichni pacienti budou sledováni před zahájením studie, 24 hodin po studii a následným hodnocením 30 dnů, 6 měsíců a 12 měsíců po proceduře Index. Klinické hodnocení a kotníkový index (ABI) budou hodnoceny před studií, 24 hodin po studii a 6 měsíců a 12 měsíců po indexové proceduře. Barevný dopplerovský ultrazvuk bude proveden 24 hodin po studii a 6 měsíců a 12 měsíců po indexové proceduře. Počítačová tomografická angiografie (CTA) bude provedena 6 měsíců po indexové proceduře.

Délka studia:

Doba zápisu a délka navazujícího studia je projektována na 24 měsíců.

Délka předmětu:

Očekává se, že každý subjekt bude zapsán do studie po dobu 12 měsíců.

Kritéria pro zařazení:

Pro zařazení by měla platit všechna kritéria 1-6.

1. Věk > 50 let
2. Pacient je ze zákona oprávněn poskytnout písemný informovaný souhlas
3. Pacient je ochotný a pravděpodobně dodržovat plán sledování
4. Symptom pacienta Rutherford-Becker 2-5 (Fontaine II-IV)
5. In-stent restenóza v segmentu SFA a P1 popliteální arterie (PA)
6. Tibiální výtok alespoň 1 tepny, který však může být stenotický, ale přístupný PTA

Kritéria vyloučení:

1. Pacienti nemohou dát informovaný souhlas
2. Pacienti zařazení do jiné studie s jakýmkoli hodnoceným lékem nebo zařízením
3. Velké chirurgické zákroky (kromě menších amputací) během 30 dnů před touto studií nebo plánované do 30 dnů od vstupu do této studie
4. Těhotenství
5. Pacienti s jakoukoli známou alergií, přecitlivělostí nebo intolerancí na radiologické kontrastní látky, ASA, klopidogrel nebo tiklopidin, paklitaxel
6. Předpokládaná délka života < 1 rok

Krevní testy:

Před indexovým vyšetřením bude odebrán celkový krevní obraz, hematokrit, koagulační parametry, parametry renálních funkcí, fibrinogen a hsCRP. Po 6 měsících sledování bude znovu podán kreatinin, fibrinogen a hsCRP.

Zásahy:

Intervence budou prováděny perkutánně z antegrádního nebo kontralaterálního zkříženého přístupu pomocí 6 francouzských sheathů. Dvojrovinná DSA včetně pravítka upevněného na stehně pacienta bude provedena pomocí dvou pohledů s odstupem alespoň 30°, aby se vyhodnotila morfologie léze, přítokové onemocnění a odtok. Po úspěšném průchodu drátu cílovou lézí budou pacienti náhodně přiřazeni buď k balónkové angioplastice s elucí paklitaxelu (PePTA) nebo standardní perkutánní balónkové angioplastice (sPTA) pomocí počítačem generovaných náhodných číslic a zatavených obálek.

Lékařská terapie:

Všichni pacienti dostávají aspirin 100 mg denně po neomezenou dobu a klopidogrel 75 mg denně po dobu 3 měsíců po intervenci. Aspirin a klopidogrel budou zahájeny nejméně 1 den před intervencí, jinak bude během intervence podána nasycovací dávka 300 mg klopidogrelu.

Ovládání CTA a CDUS:

Angiografické hodnocení restenózy po 6 měsících bude provedeno pomocí kontrastně zesílené CTA. Při vyhodnocení barevného Dopplerova ultrazvuku bude měřena forma vlny, vrcholová systolická a diastolická rychlost a maximální poměr systolické rychlosti (PSV ratio) 24 hodin, 6 a 12 měsíců po indexovém postupu. Nálezy CDUS jsou v souladu s významnou restenózou (> 50 %), o čemž svědčí poměr PSV > 2,5 v léčeném arteriálním segmentu nebo okluzi léčeného arteriálního segmentu.