Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Prevence a léčba komplikací diabetu pomocí žaludečních operací nebo intenzivních léků (PRODIGIES)

27. října 2013 aktualizováno: Pontificia Universidad Catolica de Chile
Obezita a diabetes mellitus 2. typu (T2DM) patří mezi nejhrozivější zdravotní krize 21. století. V současné době se odhaduje, že na celém světě je 205 milionů lidí s T2DM. Chile má podobný rozsah problému s prevalencí cukrovky, která se zvýšila z 6,3 % v roce 2003 na 9,4 % v roce 2010. T2DM je komplexní onemocnění charakterizované hyperglykémií, inzulínovou rezistencí a relativním selháním β-buněk. Známé studie pro léčbu T2DM (studie ADVANCE) prokázaly, že intenzivní medikamentózní léčba významně snižuje komplikace diabetu. Na druhou stranu méně než 40 % pacientů s T2DM dosahuje metabolické kontroly diabetu, a to i přes medikamentózní léčbu. V poslední době se bariatrická chirurgie objevila jako účinná léčba T2DM. Údaje z různých zdrojů ukázaly, že Roux-en-Y Gastrický bypass (RYGB) může uvést T2DM do remise. Nedávno se ukázalo, že Sleeve Gastrectomy (SG) má také metabolický dopad, a proto se také objevila jako atraktivní bariatrický postup kontrolující T2DM s méně komplikacemi než RYGB. Nedávno Mezinárodní federace pro diabetes podpořila použití gastrointestinální chirurgie původně vyvinuté pro morbidní obezitu jako možnost léčby pacientů s diabetem. V současném návrhu se výzkumníci zaměřují na několik otázek týkajících se metabolické chirurgie a schopnosti nejběžnějších bariatrických výkonů kontrolovat diabetes. Vyšetřovatelé navrhují prospektivní randomizovanou studii srovnávající RYGB, SG a nejlepší dostupnou medikamentózní léčbu T2DM u pacientů se špatnou kontrolou s primárním cílovým parametrem 36měsíční glykemická kontrola (pacienti dosahující HbA1C < 6,5 %, normální hladiny glukózy nevyžadující medikaci). Hlavní pracovní hypotézou je, že RYGB a SG dosahují lepší kontroly glykémie než nejlepší léčba dostupná pro T2DM založená na účinnějších mechanismech pro zvýšení sekrece inzulínu, citlivosti na inzulín, metabolismu lipidů a kontroly krevního tlaku. Cíle jsou: 1) Je operace bypassu žaludku a sleeve gastrektomie bezpečná pro mikrovaskulární komplikace T2DM?; 2) Mohou gastrický bypass, sleeve gastrektomie a intenzivní nechirurgická léčba zvrátit nebo snížit progresi mikrovaskulárních komplikací T2DM?; a 3) Může žaludeční bypass a sleeve gastrektomie přinést návratnost investice do 2 let u pacientů s diabetem 2. typu, u kterých existuje riziko rozvoje nebo zhoršení mikrovaskulárních komplikací?

Přehled studie

Postavení

Neznámý

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

V současnosti trpí 205 milionů pacientů na světě diabetem 2. typu a závažnou a komplexní obezitou. Obezita je definována jako index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2 s život nebo končetinu ohrožujícími komorbiditami.

Bariatrická chirurgie celosvětově stoupá, ale jejich vliv na mikrovaskulární komplikace T2DM nikdy nebyl předmětem randomizované kontrolované klinické studie.

K vyřešení této výzkumné otázky jsou zapotřebí tři ramena randomizované kontrolované klinické studie porovnávající žaludeční bypass, sleeve gastrektomii a moderní nejlepší lékařskou péči, aby bylo možné prozkoumat rozdíly v dlouhodobé glykémii a mikrovaskulárních komplikacích T2DM.

Toto je prospektivní intervenční studie u pacientů s T2DM a obezitou podstupujících žaludeční bypass, sleeve gastrektomii nebo nechirurgickou nejlepší lékařskou péči. Pacienti budou mít T2DM déle než 2 roky a mají nebo mají vysoké riziko rozvoje poškození ledvin. Pacienti se budou rekrutovat z odborných lékařských a chirurgických ambulancí.

Očekáváme, že provedeme screening přibližně 300 pacientů, aby bylo možné 75 randomizovat. 25 pacientů s poškozením ledvin nebo vysokým rizikem sekundárního poškození ledvin k T2DM podstoupí operaci bypassu žaludku. Dalších 25 rukávových gastrektomií a posledních 25 bude léčeno pomocí protokolu American Diabetes Association. Pacienti s HbA1c ≥ 9,0 % podstoupí individualizovanou optimalizaci glykémie, protože by to mělo zlepšit chirurgické výsledky. Zvláštní pozornost bude věnována zamezení hypoglykémie. Ostatní rizikové faktory pacientů (včetně hypertenze a dyslipidémie) budou optimalizovány na základě pokynů Mezinárodní diabetologické federace.

Klinické koncové body, které budou hodnoceny, jsou: funkce ledvin, funkce periferního a autonomního nervového systému, sítnice, přímé náklady na zdravotní péči, kontrola glykémie, krevní tlak, lipidy, kvalita života, postprandiální odpovědi, komplikace léčby.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Očekávaný)

150

Fáze

  • Nelze použít

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

  • Chile
    • Región Metropolitana
      • Santiago, Región Metropolitana, Chile, 8330033
        • Nábor
        • Pontificia Universidad Catolica de Chile
        • Kontakt:
          • Castillo Alejandra, Nurse
          • Telefonní číslo: 56223543527
          • E-mail: macastia@uc.cl
        • Kontakt:
          • Vega Andrea, Nurse
          • Telefonní číslo: 56223543879
          • E-mail: abvega@uc.cl
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Boza Camilo, MD surgeon
        • Dílčí vyšetřovatel:
          • Valderas Juan Patricio, MD
        • Dílčí vyšetřovatel:
          • Arrese Marco, MD Internist
        • Dílčí vyšetřovatel:
          • Muñoz Rodrigo, MD

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

18 let až 65 let (DOSPĚLÝ, OLDER_ADULT)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Pohlaví způsobilá ke studiu

Všechno

Popis

Kritéria pro zařazení:

  1. Diabetes 2. typu s HbA1c > 7 %
  2. Trvání diabetu více než 2 roky
  3. Rychlost glomerulární filtrace (GFR) > 30 ml/min na 1,73 m2
  4. BMI < 35 kg/m2
  5. Věk 18-65
  6. Prokázaná mikroalbuminurie nebo s vysokým rizikem mikroalbuminurie

Kritéria vyloučení:

  1. Diabetes typu 1 nebo pozitivní protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (Anti-GAD)
  2. BMI >35 kg/m2
  3. Konečná fáze retinopatie, nefropatie nebo neuropatie (definovaná jako vysoce riziková/pokročilá proliferativní retinopatie na stupnici závažnosti diabetické retinopatie v rané fázi léčby nebo slepota, chronické onemocnění ledvin fáze 5, pacienti vyžadující dialýzu nebo transplantaci, periferní neuropatie fáze 3)
  4. Nepřijatelně vysoké riziko pro celkovou anestezii.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: LÉČBA
  • Přidělení: RANDOMIZOVANÝ
  • Intervenční model: PARALELNÍ
  • Maskování: ŽÁDNÝ

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
EXPERIMENTÁLNÍ: Nejlepší lékařské ošetření
Padesát obézních pacientů s poškozením ledvin nebo vysokým rizikem sekundárního poškození ledvin k T2DM bude léčeno pomocí protokolu American Diabetes Association. Také toto rameno bude ošetřeno jako: Obecné intervence pro všechny skupiny: krevní tlak, Obecné intervence pro všechny skupiny: dysilipidémie a Obecné intervence pro všechny skupiny: stanovení životního stylu.
Lék: Nejlepší lékařské ošetření
Pokud pacienti nejsou schopni udržet hodnoty hemoglobinu A1c (HbA1c) pod 6,5 % pouze dietou, bude zahájena léčba metforminem 1g dvakrát denně. Pokud HbA1c zůstává nad 7,0 %, pak liraglutid 0,6 mg jednou denně (s následným zvýšením na 1,2 mg a 1,8 mg jednou denně). Pokud není liraglutid tolerován, bude zvážen inhibitor dipeptidylpeptidázy IV (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin) nebo pioglitazon. Pokud HbA1c zůstane nad 7,5%, budou přidány dlouhodobě působící inzulínové analogy, jako je detemir nebo glargin. Pokud je zahájen inzulín, liraglutid může být zastaven. Dávka inzulinu bude upravena podle ranní koncentrace glukózy v krvi nalačno. Nakonec se přidá rychle působící inzulin v době jídla (lispro, aspart nebo glulisin), pokud není dosaženo cíle glykémie. Repaglinid lze zvážit u pacientů s významnou poruchou funkce ledvin a u pacientů, kteří odmítli léčbu inzulínem.
Ostatní jména:
  • Nechirurgické zákroky
  • Léky na kontrolu glykémie
Lék: Obecné intervence pro všechny skupiny: krevní tlak
Pacienti dostanou inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo antagonisty receptoru angiotenzinu II (ARA II), aby splnili přísné cíle krevního tlaku ADA / Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) nebo v přítomnosti mikro nebo makroalbuminurie. Kromě ACE inhibitorů (nebo v případě vedlejších účinků antagonisty receptoru angiotenzinu II) lze podle potřeby přidat antagonistu vápníku, diuretika nebo betablokátory. Aspirin 100 mg denně bude použit k sekundární prevenci u pacientů s ischemickou kardiovaskulární chorobou v anamnéze.
Ostatní jména:
  • Léčba zvýšeného krevního tlaku u pacientů s T2DM
Lék: Obecné intervence pro všechny skupiny: dysilipidémie
Zvýšené sérové ​​koncentrace cholesterolu nalačno (vyšší než 4,5 mmol/l) nebo kombinované dyslipidemie budou léčeny atorvastatinem 10-80 mg jednou denně. Gemfibrozilo nebo fenofibrát jednou denně lze použít pro izolovanou hypertriglyceridémii (koncentrace triglyceridů v séru nalačno > 4,0 mmol/l), nebo lze k léčbě statiny přidat fenofibrát, pokud byla také zvýšena koncentrace triglyceridů v séru nalačno (> 4,0 mmol/l).
Ostatní jména:
  • Léčba dyslipidémie
Behaviorální: Obecné intervence pro všechny skupiny: životní styl
Cvičení je důležitou součástí plánu léčby diabetu. Doporučení ADA pro dospělé s diabetem je alespoň 150 minut týdně středně intenzivní aerobní fyzické aktivity (50-70 % maximální tepové frekvence), přičemž ne více než dva po sobě jdoucí dny bez cvičení. Kineziolog sestaví pro každého pacienta individuální plán fyzické přípravy. Také odborník na výživu navrhne individuální dietetický plán, tento plán by měl být formulován jako společné terapeutické spojenectví mezi pacientem a rodinou, lékařem a dalšími členy zdravotnického týmu.
Ostatní jména:
  • Terapeutická úprava životního stylu
EXPERIMENTÁLNÍ: operace bypassu žaludku
Padesát obézních pacientů s poškozením ledvin nebo vysokým rizikem sekundárního poškození ledvin k T2DM podstoupí žaludeční bypass konvenčním postupem. Také toto rameno bude ošetřeno jako: Obecné intervence pro všechny skupiny: krevní tlak, Obecné intervence pro všechny skupiny: dysilipidémie a Obecné intervence pro všechny skupiny: stanovení životního stylu.
Lék: Obecné intervence pro všechny skupiny: krevní tlak
Pacienti dostanou inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo antagonisty receptoru angiotenzinu II (ARA II), aby splnili přísné cíle krevního tlaku ADA / Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) nebo v přítomnosti mikro nebo makroalbuminurie. Kromě ACE inhibitorů (nebo v případě vedlejších účinků antagonisty receptoru angiotenzinu II) lze podle potřeby přidat antagonistu vápníku, diuretika nebo betablokátory. Aspirin 100 mg denně bude použit k sekundární prevenci u pacientů s ischemickou kardiovaskulární chorobou v anamnéze.
Ostatní jména:
  • Léčba zvýšeného krevního tlaku u pacientů s T2DM
Lék: Obecné intervence pro všechny skupiny: dysilipidémie
Zvýšené sérové ​​koncentrace cholesterolu nalačno (vyšší než 4,5 mmol/l) nebo kombinované dyslipidemie budou léčeny atorvastatinem 10-80 mg jednou denně. Gemfibrozilo nebo fenofibrát jednou denně lze použít pro izolovanou hypertriglyceridémii (koncentrace triglyceridů v séru nalačno > 4,0 mmol/l), nebo lze k léčbě statiny přidat fenofibrát, pokud byla také zvýšena koncentrace triglyceridů v séru nalačno (> 4,0 mmol/l).
Ostatní jména:
  • Léčba dyslipidémie
Behaviorální: Obecné intervence pro všechny skupiny: životní styl
Cvičení je důležitou součástí plánu léčby diabetu. Doporučení ADA pro dospělé s diabetem je alespoň 150 minut týdně středně intenzivní aerobní fyzické aktivity (50-70 % maximální tepové frekvence), přičemž ne více než dva po sobě jdoucí dny bez cvičení. Kineziolog sestaví pro každého pacienta individuální plán fyzické přípravy. Také odborník na výživu navrhne individuální dietetický plán, tento plán by měl být formulován jako společné terapeutické spojenectví mezi pacientem a rodinou, lékařem a dalšími členy zdravotnického týmu.
Ostatní jména:
  • Terapeutická úprava životního stylu
Postup: žaludeční bypass
U gastrického bypassu bude žaludeční vak upraven na objem 15-20 ml. Trávicí končetina bude standardních 150 cm a biliopankreatická končetina 50 cm. Ručně šitá gastro-jejunální anastomóza bude provedena nad 34 francouzskými bougiemi
EXPERIMENTÁLNÍ: rukávová gastrektomie
Padesát obézních pacientů s poškozením ledvin nebo vysokým rizikem sekundárního poškození ledvin k T2DM podstoupí operaci rukávové gastrektomie konvenčním postupem. Také toto rameno bude ošetřeno jako: Obecné intervence pro všechny skupiny: krevní tlak, Obecné intervence pro všechny skupiny: dysilipidémie a Obecné intervence pro všechny skupiny: stanovení životního stylu.
Lék: Obecné intervence pro všechny skupiny: krevní tlak
Pacienti dostanou inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo antagonisty receptoru angiotenzinu II (ARA II), aby splnili přísné cíle krevního tlaku ADA / Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) nebo v přítomnosti mikro nebo makroalbuminurie. Kromě ACE inhibitorů (nebo v případě vedlejších účinků antagonisty receptoru angiotenzinu II) lze podle potřeby přidat antagonistu vápníku, diuretika nebo betablokátory. Aspirin 100 mg denně bude použit k sekundární prevenci u pacientů s ischemickou kardiovaskulární chorobou v anamnéze.
Ostatní jména:
  • Léčba zvýšeného krevního tlaku u pacientů s T2DM
Lék: Obecné intervence pro všechny skupiny: dysilipidémie
Zvýšené sérové ​​koncentrace cholesterolu nalačno (vyšší než 4,5 mmol/l) nebo kombinované dyslipidemie budou léčeny atorvastatinem 10-80 mg jednou denně. Gemfibrozilo nebo fenofibrát jednou denně lze použít pro izolovanou hypertriglyceridémii (koncentrace triglyceridů v séru nalačno > 4,0 mmol/l), nebo lze k léčbě statiny přidat fenofibrát, pokud byla také zvýšena koncentrace triglyceridů v séru nalačno (> 4,0 mmol/l).
Ostatní jména:
  • Léčba dyslipidémie
Behaviorální: Obecné intervence pro všechny skupiny: životní styl
Cvičení je důležitou součástí plánu léčby diabetu. Doporučení ADA pro dospělé s diabetem je alespoň 150 minut týdně středně intenzivní aerobní fyzické aktivity (50-70 % maximální tepové frekvence), přičemž ne více než dva po sobě jdoucí dny bez cvičení. Kineziolog sestaví pro každého pacienta individuální plán fyzické přípravy. Také odborník na výživu navrhne individuální dietetický plán, tento plán by měl být formulován jako společné terapeutické spojenectví mezi pacientem a rodinou, lékařem a dalšími členy zdravotnického týmu.
Ostatní jména:
  • Terapeutická úprava životního stylu
Postup: rukávová gastrektomie
Rukávová gastrektomie bude provedena pomocí laparoskopických staplerů přes 34 francouzských bougie. Větší zakřivení bude vypreparováno 4 cm proximálně od pyloru opouštějícího antrum. Harmonickým skalpelem budou preparovány krátké žaludeční cévy až po gastroezofageální junkci. Sešívačka bude zesílena. Resekovaný žaludek bude vyjmut v plastovém sáčku přes levý boční trokar

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Změna mikrovaskulárních komplikací diabetu 2. typu, konkrétně diabetického onemocnění ledvin
Časové okno: výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
Tyto výsledky budou měřeny pomocí rychlosti glomerulární filtrace (GFR), (MDRD-1 rovnice: GFR (vyjádřeno v ml/min/1,73 m2) a albuminurie (ACR (mg/g).
výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
Změna mikrovaskulárních komplikací diabetu 2. typu, konkrétně retinopatie.
Časové okno: výchozí hodnota 1 měsíc před intervencí, 12 let 24 měsíců po intervenci
To bude měřeno posouzením oftalmologem.
výchozí hodnota 1 měsíc před intervencí, 12 let 24 měsíců po intervenci
Změna mikrovaskulárních komplikací diabetu 2. typu, konkrétně periferní a sympatická neuropatie.
Časové okno: výchozí stav 1 měsíc před intervencí, 12, 24 r 36 měsíců
To bude měřeno pomocí hodnocení nervového vedení, senzorického nervového vedení, vedení motorických nervů, sympatické kožní reakce.
výchozí stav 1 měsíc před intervencí, 12, 24 r 36 měsíců

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Posouzení optimalizace metabolické kontroly definované Mezinárodní diabetologickou federací
Časové okno: výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
To bude měřeno pomocí hemoglobinu A1c (HbA1c) (%), nepřetržitého monitorování glukózy, krevního tlaku (mmhg), celkového cholesterolu (mg/dL), HDL (mg/dl), LDL (mg/dl), triglyceridů (mg/ dl).
výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
Hodnocení komplikací léčby
Časové okno: 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
To bude měřeno prostřednictvím záznamu všech komplikací léčby, jako jsou: Infekce nebo chirurgické krvácení, zánět žil pro podávání léků, dočasné poruchy trávení, gastroezofageální refluxní choroba nebo akutní retence infekce moči, dlouhotrvající bolest v oblasti operace. Konkrétně pro Gastrický bypass, střevní píštěle špatné hojení stehů, nutriční nedostatky, nadměrné hubnutí. Méně často marginální ulcerózní léze a střevní obstrukce. Na druhé straně rukávová gastrektomie: dehiscence linie stehu a nutriční komplikace.
1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
Hodnocení kvality života.
Časové okno: výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 3, 6, 12 a 24 měsíců po intervenci
To bude měřeno pomocí dotazníku kvality života diabetu.
výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 3, 6, 12 a 24 měsíců po intervenci
Hodnocení makrovaskulárních příhod
Časové okno: výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
To bude měřeno prostřednictvím záznamu všech makrovaskulárních příhod, jako jsou kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, kardiovaskulární intervence, nefatální mrtvice, amputace nebo operace pro onemocnění periferních aterosklerotických tepen.
výchozí stav 1 měsíc před intervencí a 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 měsíců po intervenci
Kolik pacientů nevyžaduje antidiabetika
Časové okno: výchozí stav 1 měsíc po intervenci a 6, 12, 18, 24, 30 a 36 měsíců po intervenci
To bude měřeno prostřednictvím záznamu počtu pacientů vyžadujících perorální antidiabetikum, počtu pacientů vyžadujících inzulín a obojího.
výchozí stav 1 měsíc po intervenci a 6, 12, 18, 24, 30 a 36 měsíců po intervenci

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Pontificia Universidad Catolica de Chile

Vyšetřovatelé

  • Vrchní vyšetřovatel: Boza Camilo, MD surgeon, Pontificia Universidad Catolica de Chile

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia

1. května 2013

Primární dokončení (OČEKÁVANÝ)

1. prosince 2015

Dokončení studie (OČEKÁVANÝ)

1. prosince 2016

Termíny zápisu do studia

První předloženo

25. května 2013

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

27. října 2013

První zveřejněno (ODHAD)

1. listopadu 2013

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (ODHAD)

1. listopadu 2013

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

27. října 2013

Naposledy ověřeno

1. října 2013

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • 11-141

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Cukrovka typu 2

Klinické studie na Nejlepší lékařské ošetření

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Mali

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

Předplatit