Výsledek transplantace alveolární kosti mezi pacientem s ortodontickou léčbou a bez ní

Celkové cíle studia:

Cílem této studie je zjistit, zda předoperační ortodontická léčba ovlivní výsledek sekundárního alveolárního štěpu

Význam transplantace alveolární kosti Alveolární kostní rozštěp je přítomen u většiny pacientů s rozštěpem rtu a patra. Tento kostní rozštěp destabilizuje čelistní oblouk a predisponuje jej k mediálnímu kolapsu. V této oblasti alveolárního kostního defektu zuby nevyrazí. Trvalá stabilizace čelistních segmentů do formy funkčního zubního oblouku je dosažena rekonstrukcí alveolárních kostními štěpy. Cílem transplantace alveolární kosti je udržet normální okluzi a poskytnout matrici pro pokračující prořezávání stálých zubů v této oblasti. Navíc budoucí maxilární expanzi nelze provést, pokud není oprava alveolární štěrbiny koordinována s požadovaným ortodontickým pohybem.

Načasování transplantace alveolární kosti Při určování načasování alveolární rekonstrukce jsou hlavními faktory, k nimž se staví růst čelisti a zubní věk. Maxilární růst je dokončen ve věku kolem osmi let, zatímco maxilární špičák nepropuká před dosažením věku deseti let. Aby se minimalizovalo narušení růstu maxily, měla by být rekonstrukce provedena po dokončení růstu. že načasování alveolárního štěpování by mělo být kolem stadia smíšeného chrupu . Kostní roubování by mělo být dokončeno přibližně v devíti letech, kdy je dokončena převážná část růstu alveolární kosti a řezáky jsou prořezány, zatímco postranní řezáky a špičáky začínají prořezávat do oblasti alveolární štěrbiny

Diagnostika Nedílnou součástí diagnostiky a hodnocení jsou radiografické studie, včetně panoramatických rentgenových snímků, vybraných periapikálních filmů, cefalografických filmů a nově i CT skenu. Poskytují důležitá hodnocení předoperační dentice v okolí rozštěpu, rozměrů a struktur vlastního rozštěpu i pooperační stav kostního můstku po transplantaci alveolární kosti. CT vyšetření nabízí podrobnější předoperační a pooperační operativní kostní struktury s menší distorzí. CT vyšetření navíc poskytuje: 1. podrobné informace o hloubce a objemu kosti uložené v štěrbině, 2. Důslednější při zobrazování kostní trabekulace, 3. Detailní poloha prořezaných zubů vzhledem ke kostnímu štěpu, 4. Podrobnější anatomie kostí a zubů pro rozhodnutí v klinické ortodoncii. Kromě toho by CT sken mohl nabídnout 3D lineární měření a volumetrickou analýzu. Arai a kol. vyvinuli nový cone-bean CT (CBCT) nebo Ortho CT, který má důležité vlastnosti, jako je snížená dávka záření a schopnost produkovat vyšší rozlišení ve srovnání s konvenčním spirálním CT. Několik zpráv naznačilo, že je klinicky užitečný pro diagnostiku 3D zobrazování v maxilofaciální oblasti.

Předoperační ortodontická léčba Ortodontisté jsou nedílnou součástí péče o rozštěpy. Před chirurgickou léčbou je třeba pečlivě zvážit jejich doporučení týkající se načasování léčby. Shlukování zubů a špatné postavení zubů kolem rozštěpu může narušovat ústní hygienu. Cílem předoperační ortodontické léčby je optimalizace polohy dentoalveolární struktury, která umožňuje pacientům lepší ústní hygienu před operací. Některá centra doporučila, aby se ortodontická léčba stala součástí léčebného protokolu jejich pacientů. Předoperační ortodontická léčba je však časově náročná, protože děti musí navštěvovat kliniku kvůli měsíční ortodontické úpravě. Průměrná délka ortodontické léčby před operací je 6 měsíců. Tyto faktory nejen přidávají nepohodlí dětem, ale také vytvářejí významnou finanční zátěž pro rodiče. I tato primární ortodontická léčba je schopna vyrovnat horní zubní oblouk; sekundární ortodontická léčba je nutná vždy po úplné erupci stálých zubů. Skutečná potřeba předchirurgické ortodoncie proto zůstala sporná. Žádné studie se dosud skutečně nezabývaly výsledkem transplantace alveolární kosti s předchirurgickou ortodoncií nebo bez ní. Primárním cílem této současné prospektivní randomizované studie je určit, zda předoperační ortodoncie ovlivní výsledek sekundárního alveolárního štěpu.

Výběr dárcovského místa:

Nejčastěji používané kosti zahrnují hřeben kyčelní, kalvarii nebo holenní kost. Bez ohledu na místo dárce je spongiózní kost výhodnější než kortikální nebo osteochondrální štěp. Hřeben kyčelní kosti jako donorové místo je preferován, protože má dostatek spongiózní kosti k vyplnění i velkého defektu alveolární kosti.

Chirurgické zákroky:

Chirurgické postupy alveolárního kostního štěpu jsou podobné postupům, které popsali Hall a Posnick et al. až na některé drobné úpravy. Při adekvátní celkové anestezii prostřednictvím orotracheální intubace pracovaly dva týmy současně, jeden tým odebíral kostní štěp a druhý tým připravoval místo příjemce v dutině ústní. Pozornost byla obrácena k pravé kyčli, kde byl proveden šikmý řez laterálně a paralelně s hřebenem kyčelní kosti. Řez byla prohloubena do periostu laterálního kortexu. Hřeben kyčelní kosti se odrážel mediálně jako kostní lalok. Byly odebrány třísky spongiózní kosti. Ve stejné době druhý tým pracoval na dutině ústní. Ústa byla odsáta a byl umístěn zábal do krku. Dáseň a horní bukální sulcus byly infiltrovány 1% xylokainem v roztocích 1:200 000 epinefrinu pro hemostázu a snazší disekci. Podél každé strany alveolární štěrbiny byly provedeny řezy. Byl navržen a ostře zvednut gingivální mukoperiostální lalok od okraje dásně na menším segmentu. Klapka byla prodloužena dozadu k prvnímu moláru. Řez byl poté zahnut šikmo nahoru směrem k bukálnímu sulku. Chlopeň na mediálním segmentu byla vyvýšena podobným způsobem směrem ke střední čáře. Palatinální mukoperiostální chlopně byly zvednuty do úrovně za nejhlubším okrajem alveolární píštěle. Okraje píštěle na palatinální straně byly osvěženy a sešity. Tkáň nosního dna mohla být zcela oddělena od patrového mukoperiostu po zvednutí patrových chlopní a poté mohla být odstraněna z kostní štěrbiny. Tkáň nosního dna byla vypreparována směrem nahoru a dosáhla pyriformní apertury na laterálním segmentu a chrupavčitého septa na mediálním segmentu. To umožnilo uzavření tkáně nosního dna bez napětí a adekvátní korekci vertikální diskrepance prahu nosní dírky. Fistula nosního dna byla bezpečně opravena stehy 4-0 Vicryl. Úlomky spongiózní kosti, které již byly odebrány z kyčelní kosti jiným týmem, byly pevně zabaleny do kostního defektu na úroveň alveolárního výběžku a pyriformní apertury na straně rozštěpu. Periosteum laterálního gingiválního laloku bylo hodnoceno pro snížení napětí zejména na laterálním konci incize. Laterální gingivální lalok byl poté posunut a přišit k mediálnímu laloku a palatinálnímu laloku, aby se zajistilo vodotěsné uzavření bez napětí.