5-fluorouracil versus placebo v periokulárních kožních štěpech plné tloušťky

V okulofaciální chirurgii jsou kožní štěpy v plné tloušťce základním nástrojem používaným k obnovení funkce očního víčka. To může být vyžadováno po odstranění rakoviny kůže, korekci špatného postavení očního víčka, jako je jizevnaté ektropium očního víčka (okraj očního víčka je odtažen od oka), retrakce (oční víčko je staženo níže, než je obvyklé, čímž je větší část oka vystavena vzduchu) , tvorba jizev (jako je mediální tah nebo síť) nebo trauma se ztrátou tkáně. Tyto stavy postihují pacienty všech věkových kategorií, od novorozenců až po negenerační. Kožní transplantace v periorbitální oblasti je relativně bezpečná, i když mohou nastat komplikace. Nejčastější a nejnáročnější komplikace zjizvení a smršťování štěpu. To může vést k nutnosti dalšího chirurgického zákroku k přidání další kůže nebo ke zlepšení vzhledu štěpu. Kromě morbidity jiného chirurgického zákroku mají někteří pacienti omezenou nebo žádnou další kůži k dispozici (např. mladí pacienti, popálení pacienti). Kůže očních víček je nejtenčí na těle, takže jako dárcovský materiál lze použít pouze tenkou kůži. Množství kůže dostupné pro tento účel je však velmi malé.

V této situaci jsou omezené možnosti, jak zabránit smršťování štěpu a jizvení. Nejstarší a nejčastěji používanou technikou je injekce steroidních léků. Steroidy snižují proliferaci fibroblastových buněk, které vytvářejí kolagen a glykosaminoglykan, dva proteiny vytvářené tělem, které se stahují a způsobují smršťování štěpu. Údaje v literatuře ukazují, že jedna forma steroidu, triamcinolon, je pro tento účel účinná. Existuje však riziko embolizace tohoto pevného steroidního materiálu, který jen zřídka způsobuje slepotu. Kromě toho mohou steroidy v periokulární oblasti zvýšit oční (nitrooční) tlak (který může v některých případech způsobit glaukom) a urychlit tvorbu šedého zákalu.

Dalším lékem používaným k tomuto účelu je 5-fluorouracil (5-FU). Jedná se o antimetabolit (lék, který inhibuje jinou chemickou látku, která je součástí normálních procesů), který působí tak, že nevratně inhibuje enzym thymidylátsyntetázu, což vede k narušení syntézy DNA. To snižuje proliferaci fibroblastů a inhibuje produkci kolagenu typu 1, který je klíčovým proteinem při tvorbě jizev. Tento lék se běžně používá v oftalmologii po operaci filtrace glaukomu. Při tomto použití se injektuje pod spojivku, aby se zabránilo zjizvení v okolí chirurgického místa.

Byly provedeny dvě retrospektivní studie, které zkoumaly bezpečnost a účinnost 5-FU injikovaného do periorbitálních kožních štěpů s Kenalogem nebo bez něj. První (Massry 2011) používal pooperační injekce směsi 5-FU a triamcinolonu v poměru 50:50 ke korekci mediálních pavučin koutku. U 2 pacientů zjistili, že je bezpečný a účinný. Autor poznamenal, že jej již dříve používal pro jiné případy léčby jizev a byl "velmi spokojen s výsledky a [měl] zanedbatelné vedlejší účinky [s]." Stejný autor provedl další studii s použitím 5-FU pro kožní štěpy. Tato studie hodnotila 19 pacientů, kteří měli kožní štěpy pro různé účely a byli injikováni po operaci (podobně jako v našem protokolu). Tato studie prokázala bezpečnost injekce bez případů komplikací. Autor dospěl k závěru, že 5-FU je účinný s „minimálním zjizvením, vysokou spokojeností pacientů a chirurgů a malým počtem komplikací“. Neexistovala však žádná srovnávací skupina, která by skutečně vyhodnotila účinek. S pouze dvěma retrospektivními studiemi od stejného autora neexistuje žádný silný důkaz, že je účinný, ačkoli bezpečnost byla prokázána.

Vyšetřovatelé proto navrhují randomizovanou kontrolovanou prospektivní studii k vyhodnocení výsledků periokulárních kožních štěpů s nebo bez použití 5-FU injikovaného v pooperačním období. Z ordinací vyšetřovatelů budou vybráni pacienti, kteří potřebují kožní štěpy v plné tloušťce pro rekonstrukci po odstranění rakoviny, již existujících jizev, špatné poloze očních víček nebo traumatu. Pacienti budou uvedeni do studie a vrátí se pro podrobné vysvětlení a souhlas. Injekční léčivo připraví společnost Mass Eye and Ear Research Pharmacy a označí pro tuto dvojitě zaslepenou studii. Injekce budou podávány 2-3 týdny po operaci a až 4krát (také každé 2-3 týdny). Při každé návštěvě (po injekcích, ve 3., 6. a 12. měsíci) budou provedena měření a fotografie kožního štěpu, aby bylo možné sledovat komplikace. Pacienti budou sledováni po dobu nejméně 12 měsíců.

Pokud by byla účinná, mohla by tato medikace změnit pooperační management kožních štěpů, snížit komplikace a reoperace.