Porovnat endotracheální trubici (ET) se subglotickou sací drenáží a standardní ET při výskytu VAP

Pacienti budou zařazováni podle kritérií zařazení-vyloučení

• Základní klinická a laboratorní data budou zaznamenána do předem navrženého proforma.
• Endotracheální aspirát bude odebrán v době zařazení do studie a to v den 3, den 5, den 7 a poté jednou týdně, dokud pacient nebude na umělé ventilaci.

Sběr dat

Pro každého pacienta budou zaznamenány následující údaje podle proformy.

Během hospitalizace

Všichni způsobilí pacienti budou během hospitalizace pečlivě sledováni na známky VAP.

Kromě klinického vyšetření bude prováděno pravidelné zaznamenávání tělesné teploty, sledování vzhledu tracheálního aspirátu, počtu leukocytů a rentgen hrudníku.

Diagnóza VAP: Na základě kritérií American College of Chest Physicians (ACCP):

Asociace nové nebo progresivní konsolidace na rentgenovém snímku hrudníku plus alespoň dvě z následujících proměnných

• horečka > 38 stupňů
• leukocytóza (> 12 000) nebo leukopenie (
• hnisavé sekrety

Na diagnostice VAP

Pacienti, u kterých byla diagnostikována VAP na základě výše uvedených kritérií.

Pro mikrobiologické odběry bude provedena nebronchoskopická bronchoalveolární laváž (BAL). U pacientů, kde je to klinicky indikováno, bude provedena flexibilní bronchoskopie a bronchoalveolární laváž. V době diagnózy VAP bude zaslána také hemokultura a kultivace moči.

Kolekce vzorků

Endotracheální aspirace

Sterilní 22palcový, 12 francouzský sací katetr s extraktorem hlenu bude zaveden minimálně 30 cm a bude odebráno minimálně 5 ml vzorku. Kultury endotracheálního aspirátu budou vyšetřeny semikvantitativně. Budou provedeny testy citlivosti bakterií a antibiotik.

BAL bez bronchoskopické ochrany

Vzorek bude odebrán odsávacím lapačem sputa. Endotracheální trubicí bude zaveden 47-48 cm sterilní odsávací katétr 16fr, dokud nenarazí na odpor a bude tam zaklíněn. Poté jím bude protažen 50 cm dlouhý 8fr sterilní odsávací katetr, dokud nenarazí na odpor a bude odebrán vzorek. Nakapáno 20 ml NS, odebere se minimálně 5 ml aspirátu. Pokud je aspirát menší než 5 ml, bude se opakovat.

Bronchoskopická BAL

Souhlas bude převzat od zákonného zástupce. Pacient dostane adekvátní sedaci; krátkodobě působící paralytické činidlo zabraňující kašli během procedury Bude zváženo v případě potřeby. Endotracheální trubice bude o ≥ 1,5 mm větší než vnější průměr flexibilního bronchoskopu. Pacienti dostanou zlomek vdechovaného kyslíku (FiO2) ve výši 100 % a exspirační tlak na pozitivním konci bude snížen tak, jak je tolerováno. Aby se maximalizovala ventilace a minimalizovalo zachycování vzduchu, maximální inspirační průtok se sníží na ≤60 litrů/min, dechová frekvence se nastaví na 10 až 20 dechů/min a zvýší se alarm špičkového inspiračního tlaku. Pacient bude po celou dobu zákroku pečlivě sledován. Oblast odběru bude zvolena na základě umístění infiltrátu na RTG hrudníku.

Mikrobiologický rozbor

Všechny vzorky byly podrobeny barvení podle Grama a mikroskopickému zkoumání a byly semikvantitativně kultivovány na ovčím krevním agaru, čokoládovém agaru a MacConkey agaru a 104/ml CFU bylo považováno za významné. Izolované kmeny byly identifikovány standardními mikrobiologickými technikami a testování antimikrobiální citlivosti bylo provedeno diskovou difúzní metodou podle pokynů CLSI. Gram negativní bacily byly testovány proti následujícím antibiotikům: amikacin, amoxicilin-klavulanát, cefotaxim, ceftazidim, ciprofloxacin, cefaperazon-sulbaktam, meropenem, imipenem, netilimicin, Piperacilin-tazobactum. V případě potřeby budou navíc testovány kolistin a ertapenem. Grampozitivní organismy budou testovány na amikacin, netilmicin, kotrimoxazol, ceftazidim, ciprofloxacin, cefoperazon-sulbaktam, penicilin, linezolid, erythromycin, vankomycin a teikoplanin