PRI-VENT FSGS: Preemptivní rituximab k prevenci rekurentní fokální segmentové glomerulosklerózy po transplantaci

Rekurentní FSGS je rizikovým faktorem pro ztrátu štěpu: K recidivě FSGS může dojít rychle, během několika minut po transplantaci, a může vést k okamžitému nástupu proteinurie a dysfunkci štěpu. Recidivující FSGS je definitivně diagnostikována biopsií ledviny. Časné biopsie ledvin u rekurentního FSGS často prokazují pouze rozsáhlé vymazání procesu nohy s klasickou fokální sklerózou, která se objevuje až po měsících proteinurie. Rekurentní FSGS je jedinou nejdůležitější příčinou selhání štěpu u pacientů s FSGS. Pacienti s recidivující FSGS mají významně snížené přežití štěpu ve srovnání s pacienty bez recidivy a často vyžadují během života více transplantací ledvin. Byla identifikována řada klinických rizikových faktorů pro recidivující FSGS včetně předchozí recidivy, kavkazské rasy, rychlé progrese primární FSGS do ESRD během 3 let, mezangiální hypercelularity na primární biopsii a transplantaci od žijícího dárce, nicméně tyto nálezy jsou v různých malých studiích nekonzistentní. 3 Nedávná studie z Evropy identifikovala pozdní steroid rezistentní FSGS (nefrotický syndrom, který zpočátku reaguje na steroidy, později je rezistentní) jako silný rizikový faktor pro recidivu. Tyto nálezy byly replikovány v naší nedávné retrospektivní studii severoamerické kohorty z Midwest Pediatric Nephrology Consortium (N=116), která ukázala, že riziko rekurentního FSGS bylo 70,6 % u dětí s pozdní steroidní rezistentní FSGS ve srovnání s 35,8 % rizikem u dětí s počáteční steroid rezistentní FSGS (rukopis se připravuje). Genetické rizikové faktory pro pozdní FSGS rezistentní na steroidy nejsou známy. Ve stejné studii vyšetřovatelé identifikovali nálezy nativní biopsie ledvin, které mohou předpovídat riziko recidivy. Bohužel nelze před transplantací přesně předvídat individuální riziko recidivy onemocnění. Pacienti s FSGS mají tedy vysoké riziko rekurentního onemocnění po transplantaci, které je obtížné předvídat, a pacienti mají špatné výsledky transplantace ledvin.

Plazmaferéza se používá jako léčba rekurentního FSGS, jakmile k němu dojde: Bylo zkoušeno několik terapií rekurentního FSGS s různou mírou úspěšnosti, ale neexistuje žádná ověřená léčba rekurentního FSGS po transplantaci. 7-10 Demonstrace možného kauzativního cirkulačního faktoru Savinem et. al. 11 galvanizoval pole k pokusu o plazmaferézu k odstranění „faktoru permeability“ jako terapie pro recidivující FSGS. Proto se rekurentní FSGS nejčastěji léčí plazmaferézou k odstranění cirkulujícího faktoru, což je u podskupiny pacientů účinné. Výsledky nekontrolovaných kazuistik a sérií z jednoho centra naznačují přínos plazmaferézy 12-14, i když ztráta štěpu při recidivujícím onemocnění zůstává nepřijatelně vysoká. Pacienti, kteří nereagují na plazmaferézu, mají rychle progredující chronické onemocnění ledvin. Tito pacienti byli léčeni alternativními přípravky, jako je rituximab, abatacept nebo vysoké dávky cyklosporinu s různými odpověďmi.15-17 V ideálním případě budou identifikovány terapie, které zabrání opakování FSGS dříve, než k němu dojde. Prevence recidivující FSGS povede k delšímu přežití transplantace ledviny a snížení nákladů na zdravotní péči.

Nejsou k dispozici žádné léčebné postupy k prevenci recidivy FSGS po transplantaci: Od roku 2005 byly publikovány 3 studie, které využívaly různé protokoly plazmaferézy pro prevenci recidivy FSGS s nekonzistentními výsledky. 18-20 Dětský transplantační program University of Minnesota využívá od roku 2006 preemptivní plazmaferézu u dětí s rizikem recidivy FSGS. V nedávném přehledu našich dat se výskyt rekurentní FSGS po transplantaci významně nelišil u pacientů, kteří podstoupili preemptivní profylaktickou plazmaferézu, oproti historickým kontrolám, které ji nepodstoupily (31 % vs. 23 %, p 0,5) (rukopis v lis). Ačkoli se jedná o retrospektivní studii, zdá se, že údaje naznačují, že samotná plazmaferéza není účinná v prevenci recidivy FSGS. Navíc, jak je uvedeno výše, je uváděn přínos plazmaferézy v léčbě recidivy. 12-14 Je tedy zapotřebí plazmaferéza s dalšími preemptivními strategiemi k prevenci recidivy FSGS.

Rituximab se používá k léčbě rekurentního FSGS a je slibnou novou terapií k prevenci rekurentního onemocnění. Rituximab je chimérická monoklonální protilátka proti CD20 na B buňkách, která vede k depleci B buněk, která se úspěšně používá k léčbě primárního nefrotického syndromu citlivého na steroidy a také FSGS citlivého a rezistentního na steroidy. 21,22 Rituximab může působit v FSGS prostřednictvím změn v interakcích B-buňky/T-buňky vedoucí ke změnám v sekreci cytokinů nebo kostimulaci. Alternativně může mít rituximab přímý účinek na strukturu a funkci podocytů, protože bylo zjištěno, že se přímo váže na protein 3b podobný sfingomyelin fosfodiesteráze kyselině na povrchu podocytů. 23 Nedávné systematické přehledy o použití rituximabu v léčbě potransplantační FSGS (buď s plazmaferézou nebo bez ní) prokazují částečnou nebo úplnou remisi u ~60 % léčených pacientů.15,24 Bylo popsáno, že použití preemptivního rituximabu je účinné v prevenci rekurentní FSGS u 4 pacientů s velmi vysokým rizikem v důsledku předchozí ztráty štěpu v důsledku rekurentního onemocnění, avšak randomizované kontrolované studie nebyly provedeny. 25 Vzhledem k účinnosti rituximabu v léčbě některých pacientů s primárním i rekurentním FSGS a ke zprávě o úspěšném preemptivním použití rituximabu u vysoce rizikových pacientů po transplantaci je léčba rituximabem u pacientů s FSGS před transplantací ledviny slibnou novou léčbou. zabránit opakujícím se onemocněním. Prevence rekurentní FSGS spíše než její léčba, jakmile již k ní došlo, pravděpodobně minimalizuje poškození štěpu a prodlouží životnost štěpu, proto jsou zapotřebí preventivní strategie.